吕宜恒趣说方剂参苓白术散

上节课我们讲了四君子汤，以及它的附方异功散和六君子汤。这节课我们讲下一个方剂，参苓白术散。这张方子也是在四君子汤的基础上添加了山药、白扁豆、莲子、砂仁、桔梗而成，我们可以看书本，知道这张方子也是出自《局方》。讲到《局方》，我要多说两句，如果大家好好的学习方剂，就会知道很多的方子都是从《局方》出来的，一个是《伤寒论》的方子，一个是《局方》的方子，都是比较经典的，在汉代、宋代之后都是流传比较广的。

既然参苓白术散是在四君子汤的基础上添加药物而成，那么它的魂有没有变？我们从药物的组成来看，还是没有变，依旧是调补脾胃的。因为脾胃气虚，所以才会产生我们书本上写的那些症状，比如便溏，比如胸脘胀闷等等。

除了治疗脾胃气虚之外，参苓白术散还可以治疗因为脾气虚而导致的宗气虚。宗气这个概念我们在前面补气剂的基本概念里已经讲过了，宗气是谷气和大气的相结合，也就是“真气者，所受自天，与谷气并而充身者也”，也就是说宗气其实就是我们的吸入之气，那么我们又知道，呼吸之气和肺又关，因此宗气表现在两个方面,一个是行呼吸，另一个就是贯心脉以主血的运行。

《黄帝内经·灵枢·邪客》上说“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”，而这个过程刚好又与我们现在西医学上讲的“小循环”相符合，那么“小循环”和什么有关系，就是“血氧”的多少。这是第一点。

第二点，既然宗气“贯心脉而行呼吸”，心主血，血液当然要在脉中运行，那么宗气虚弱之后，自然血液的运行也会出现异常。表现在脉象上就是脉细缓或者是虚缓，因为没有力量鼓动脉搏，自然就是以缓脉和细脉为主了。

第三个，除了因为脾气虚导致宗气虚，参苓白术散还可以治疗因为气虚所引起的咳嗽痰多，为什么这么说呢，因为气虚自然就导致脾胃功能减弱，而脾失健运之后，自然就会生成痰饮等物质。

这个方子里加山药、白扁豆大家应该都比较好理解，山药用来补脾气之外，还可以固涩脾津，滋养脾阴，但最主要的功能还是补益脾气。我们在临床上开方子的时候经常会拿山药和白术作为一组对药来使用，山药补益脾气，白术用来益气健脾，所以强强联合，可以使得脾气的功能运转起来。

那么为什么要用茯苓和薏苡仁呢，这两个药物不是应该都是用来“防水”的吗？当然我这里是说的比较通俗一点，也就是用来通调水道、祛湿的。既然脾气虚弱之后，脾失健运，那么自然也就会产生水饮上的问题，因为已经不能把水上输下传了，所以就会产生水饮代谢上的问题，那么用了茯苓、薏苡仁之后，不单可以用来健脾，还可以祛湿，一举两得。

莲子肉在这里大家应该比较模糊，为什么要用它？莲子我们知道是用来养心的，《神农本草经》上说莲子“气平涩，味甘，无毒，主补中，养身，益气力”，因此莲子肉在这里除了补益心脾之外，还可以用来止泻，还可以用来治疗因为脾气虚而导致的心气不足所引发的心慌。另外，莲子还可以用来涩精，水火交济，因此下水一涩之后，自然也就心安理得，心肾交通了。

砂仁和豆蔻，都是温脾胃，星期的，但是两者还是有区别，如果用在中焦上，也就是脾胃功能来说，砂仁和豆蔻都要根据药性的温热程度的差异而以区别，反过来说，热有多少，寒就有多少，也就是怎么用砂仁和豆蔻呢，看中焦虚寒的情况。如果中焦是寒湿情况比较严重的，那么久用豆蔻仁，轻的话用砂仁；单纯的健脾胃就用砂仁，湿浊困阻中焦的就用豆蔻仁。在下焦来说，因为砂仁可以入肾经，但是豆蔻仁不是，所以用在下焦，只能用砂仁。

我不知道同学们的中药学老师在讲砂仁的时候，有没有给同学们讲到砂仁还可以用来安胎。但是光砂仁一味药不够，还需要搭配熟地。一来防止熟地过于滋腻，二来砂仁和熟地配，可以增强补肾的作用。

我不知道大家有没有尝过这两味药，我是尝过的。豆蔻仁是辣的，而砂仁是不辣的，因此辛温药和非辛温药在使用上是有区别的。但是我们在使用补益剂的时候也曾说过，我们的补益从来不是霸道的，不是一蹴而就的，而是含情脉脉的，要慢慢的来。因此我们在选择补益剂的药物的时候也是一般不会采用这种燥热、大辛的药物。要知道辛味虽然大，但是它散的功力也很强。

桔梗在这里呢，是起到一耳光桥梁的作用。我们看，因为脾气虚引发心悸，咳嗽，有痰，这些都是通调水道出了问题，而肺为“水之上源”，桔梗恰好又能够载药上行，开肺气、祛痰止咳。但是肺气的力量归根结底是来自脾，脾气弱肺气自然弱，脾气强肺气自然就强，我从来没有见到过一个娇滴滴的女孩子却有很强大的肺活量。因此使用桔梗之后，上可以实肺气，下可以输膀胱，在祛湿的同时又可以健脾。

比如我们在临床上经常可以看到一些慢性肾炎的病人，他的症状是好了，但是他的小便蛋白就是去不了，做做检查总是一个“+”或者是微量，西医说这样的治疗已经结束了，已经好了，但是在中医看来还没有完全好，为什么，因为病人疲倦的状态还是存在，同时这类的病人又往往舌苔上有齿痕，脾气依旧还是虚的，这个时候给他用一段时间的参苓白术散，再去做做检查看，肯定“+”就不存在了。

现在临床上，参苓白术散除了用在我们课本上所讲的那些症状之外，一些高明的医家还用在治疗糖尿病上。顾名思义，糖尿病就是尿中所含的糖分过多，那么为什么会这样呢，从西医的角度上来说，是因为长期存在高血糖，脏腑的代谢出了问题。

那么从我们中医来看，尿从膀胱而出，而膀胱和肾互为表里，我们又要来讲小圆圈了，既然肾水不能代谢糖分，上下游自然就是戊土和己土出了问题，我们说胃吃了东西之后，消化之后上输心脾，精微物质都要输送到身体各个地方去，但是现在这里出了问题，本来应该被输送的东西，现在成堆的往下走，自然就超过了肾脏的正常代谢水平。

但我们又要把话说回来，是不是得了糖尿病就一定可以用参苓白术散的，不是的。这个是有特定性的，必须是因为脾虚所引发的才可以。其他类型的，我们还是在临床上辨证治疗，不能机械的教条的使用。

既然讲到了一气周流，那么我们知道补土生金，脾胃为土，肺为金脏，因此参苓白术散常常用来作为一个补土生金的方法，也就是我们所说的健脾益肺。比如支气管扩张，因为支气管扩张往往痰多、咳嗽多，而这种支气管扩张，西医除了用一点消炎药之外，没有多好的办法，但是消炎只是标，根还没有找准，还是因为脾气的问题，因此这个时候用参苓白术散加减，效果就比较。

其实在讲四君子汤的时候，我忘记讲了一个六神汤和六神散。这是两张方子，一个名字。六神汤是四君子汤加山药、白扁豆，而六神散是四君子汤加皇帝和扁豆，都是用来治疗小儿的脾胃虚弱所引发的消化不。

一个小孩子的消化功能好不好，往往从体型上就可以看出来。消化功能好的孩子，精神饱满，蹦蹦跳跳，而消化功能不好的孩子病怏怏的，体型瘦弱，而且大便溏泄，稍微喝点冷的就要拉肚子，不管是夜间还是白天，还往往会有自汗发热。所以这个时候用六神散就很好，因为六神散不仅有四君子汤，可以补益脾气，同时还加了黄芪，可以提升脏气，使得小儿的纯阳之气增加，当然如果自汗比较厉害，我还会再加一味防风，加强肌肤腠理的闭合功能。因此我们可以看出来，我们的参苓白术散就是在四君子汤变成了六神汤，再变成参苓白术散的。

现在市面上的药房里往往有两个药，大家不知道

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