3DCT评估复位质量更准确四译者感

术后CT评估前内侧皮质复位质量是股骨转子间骨折髓内钉术后再次手术的预测因素

作者

王亚朋

单位

医院

校审

芮永军，张世民

单位

医院，医院

各位读者，大家好！年5月，欧洲创伤与急诊外科杂志，在线发表了日本（四国岛）香川县高淞市、医院骨科，采用CT对股骨转子间骨折术后复位质量的评估，并与术后随访功能及需要再次手术联系起来。得出结论：（1）术后CT评估骨折复位质量，比平片更准确；（2）CT发现的皮质髓内对位，与治疗失败、需要再次手术显著相关。《髋款而行》邀请医院创伤骨科的王亚朋主治医师，将这篇文献翻译出来，并经芮永军教授和张世民教授审校，发布出来，以觞国内同道。今天是关于文献的译者感想。

临床影像技术是判断骨折复位质量的重要方法。当前，在中国甚至全世界：①术中影像方法主要是C臂机荧光透视，②术毕即刻有透视或拍片，③术后随访主要是拍片。

3D-CT在股骨转子间骨折的应用，并不作为常规方法，而且在欧美国家，好像还限制其使用，CT检查不在推荐的共识里，保险公司也不报销。因此，探讨如何更充分的使用好C臂机和普通拍片，从中读出更多的信息，是临床实践的关键。

通过学习日本学者的这篇文章，我有以下几点感想，写出来，请国内专家老师和同道批评指正。

转子间骨折诊疗的影像学评估

转子间骨折及其治疗的影像学评估，按时间点的顺序，可分为：

术前

①X线摄片，正侧位

②CT/3D，用于诊断分型

术中

①荧光透视，用于骨折复位、监测手术内固定步骤

术毕即刻

①荧光透视，正侧斜，用于判断手术质量（复位、内固定）

②术中透视三维成像

③术毕CT/3D

术后随访

用于判断内固定手术质量的变化、骨折愈合进程、并发症，包括：

①X线摄片

②CT/3D

术后3D-CT评估复位质量

采用术后3D-CT评估前内侧皮质的复位质量，国内张世民教授、唐佩福教授等团队，均进行过研究，并与术中透视影像进行对比研究，探讨二者之间的对应关系、一致性关系、预测效力等，也与术后功能效果进行了分组比较。

这在该日本学者的文章中也有引用。

术后3D-CT评估的时机

该文章强调术后3D-CT评估股骨转子间骨折复位质量，三维CT能做到°全方位的观察，可以认为是判断骨折复位质量的「影像学金标准」。但作者并没有报告，是术后何时进行的CT检查。

这个时间点很重要，因为复位质量在术后是会有变化的：

是术毕在牵引床上进行的CT检查？

是下了牵引床去放射科进行的CT检查？离开牵引床，骨折复位的位置可能就已经有了变化。

是术后住在病房里再进行的CT检查？时间点是术后3天内？1周内？再后面的随访期？

是下地负重站立前做的CT检查，站立后做的CT检查？

关于影像学评估，我们的临床体会

我们临床体会：

1

术中荧光透视、X线摄片评估会出现一定误差。术毕CT评估比X线评估更有优势，可以明确的知道骨折复位的质量，用以指导患者术后康复，尤其是判断下地负重时间。

2

术中CT可以对即刻复位质量进行评估，如果有碳素牵引床，消除金属对术中CT的影响。术毕三维成像C臂可能是一种潜在的更合理判断术中复位质量的透视工具。

▲三维成像C臂

转子间骨折良好复位的判断标准

对于股骨转子间骨折的手术治疗，良好的复位是前提。因此，判断怎样的复位才是「良好的复位」就成为术中非常关键的一步。

「前内侧皮质支撑」这一概念最早由张世民教授团队提出，目前已得到世界的广泛认可。

受医院医疗条件限制，如果单位没有三维成像C臂或术中CT，也可以采用C臂行「前内侧30°切线透视」的方法判断，准确性很高。

▲A.前内侧皮质正性支撑；B.前内侧皮质中性支撑；C.前内侧皮质负性支撑

前内侧皮质复位技巧

临床中，我们单纯通过调整牵引床，有时很难做到前内侧皮质的阳性支撑，「经皮杠杆撬拨复位技术」以及「Joystick技术」也是可以尝试的方法。

这在《成人骨折第八版》中有清晰的介绍，并对Carr的前侧皮质复位技巧进行描述。

▲「经杠杆撬拨复位技术」（摘自RockwoodandGreen’sFractureinAdults第8版，Carr介绍的技巧）

关于「前内侧皮质支撑」

「前内侧皮质支撑」的概念，在《RockwoodandGreen’sFractureinAdults》第8版（）中也有介绍。

年，Sarmiento强调前内侧皮质的解剖复位

年，张世民教授团队创新性的提出了非解剖的阳性复位

解剖复位往往是困难的或者会造成后侧血管的损伤，因此重点应该

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