精准定位人群与规范化使用,专家详解阿司

心血管病是我国人群的首位死亡原因,每年导致死亡人数达万,占总死亡的40%以上，也是伤残和寿命损失的重要原因，其中卒中更是我国成年人致死和致残的首位原因。我国总体卒中终生发病风险为39.9％，位居全球首位，《中国卫生健康统计提要》数据显示，年我国居民因脑血管病致死比例超过20%，这意味着每５位死亡者中至少有１人死于卒中[1-2]。糖尿病作为心、脑血管疾病的高危人群，与非糖尿病人群相比，其心脑血管事件患病率显著增加2~4倍[3]，80%的糖尿病患者最终死于心血管并发症[4]。这些数字提示我国距离健康中国的目标仍有较大差距，心血管病防治面临巨大挑战。

阿司匹林作为指南推荐的心脑血管疾病预防用药，在实际临床中，什么样的人群应该使用阿司匹林？阿司匹林又该如何正确选择和使用？仍有很多医生较为困惑。此次全军会上，来自医院第一医学中心的谷伟军教授就如何精准定位使用人群和如何规范化使用阿司匹林进行了详细介绍。

专家介绍

谷伟军

●主任医师、副教授、硕士生导师

●医院内分泌科副主任

●中华医学会内分泌学分会全国委员兼副秘书长

●北京医学会内分泌学分会委员兼秘书

●中国女医师协会内分泌分会委员

●曾任中华医学会内分泌学分会青年委员会副主任委员

●中国医师协会内分泌学分会青年委员会副主任委员

●现为《药品评价》编委，《中华内分泌代谢杂志》通讯编委及多个外文期刊审稿人

●长期从事于垂体、性腺、肾上腺、糖尿病等内分泌代谢疾病的临床工作。目前以第一作者发表论文50余篇，SCI20余篇，参编11部书籍，承担北京市自然科学基金、北京市科委课题、中华医学会课题、国际交流基金等课题

精准定位：阿司匹林脑血管疾病预防获益人群

谷伟军教授指出，在中国无论是男性还是女性，其10年心脑血管死亡风险均显著高于其他国家。糖尿病、高血压、超重肥胖等心血管危险因素患病率持续攀升，是导致我国心血管病患病人数增多的主要原因。实践证明，中国糖尿病、高血压等心血管危险因素的知晓率、治疗率和控制率均远低于美国，可见对糖尿病、高血压等心血管危险因素的防控力度仍需提高（图1）。

图1心血管危险因素的知晓率、治疗率和控制率（中国vs.美国）

目前，国内外指南一致建议采用综合管理策略进行心血管危险因素控制。就糖尿病患者而言，除了进行生活方式干预，降糖药物治疗外，更为重要的是，在合适的人群中及时起始阿司匹林以预防ASCVD的发生（图2）。纳入4项RCT、例糖尿病患者的荟萃分析证实，阿司匹林可显著降低糖尿病患者卒中风险达29%（RR0.71，95%CI：0.55~0.93）[5]。

图2ACC/AHA指南：推荐糖尿病脑血管高风险患者使用阿司匹林进行预防

然而现实却不尽如人意，3B研究显示，在2型糖尿病（T2DM）总体人群中，阿司匹林使用率仅为18.5%；即使同时合并高血压和血脂异常，T2DM患者使用阿司匹林的比例才33.9%[6]。阿司匹林在中国T2DM患者预防心脑血管事件中整体使用率偏低的现状反映了我国医生对于T2DM标准化诊疗措施的落实还比较欠缺，其原因可能是由于医生对阿司匹林的获益人群定位较模糊以及对于阿司匹林应用的适应证掌握不够熟悉。

如何精准定位阿司匹林使用人群？谷伟军教授指出对于高危/极高危的糖尿病患者应该及时启用阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防。那么，哪些糖尿病患者是心血管疾病高危/极高危人群呢？谷伟军教授结合国内外指南给出了判断标准[7-8]，糖尿病患者伴有心脑血管疾病史，或者伴有靶器官损伤，或伴有年龄、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖中的3项或以上危险因素，或者病程≥10年，50岁以上的有任一危险因素，以上人群被视为高危/极高危的糖尿病患者，应该给予阿司匹林治疗。

图3糖尿病患者心血管危险分级和阿司匹林心血管一级预防适用人群

规范使用：提高阿司匹林临床获益

在精准定位阿司匹林获益人群后，规范化用药对于患者能否最大限度获益至关重要。谷伟军教授从剂量、剂型选择，长期用药等多个方面给出了具有实操性的建议，以帮助临床医生掌握正确的阿司匹林使用方法，发挥药物最大效能。

规范剂量：75-mg/天

阿司匹林75~mg/d是目前国内外权威指南一致推荐的最佳剂量，用于心脑血管疾病长期预防符合“获益最佳，出血风险最低”的原则，是风险与获益博弈后的平衡之选。

规范剂型：肠溶剂型

目前市售阿司匹林剂型包括普通片、肠溶剂型等，研究显示，相比普通片，患者服用肠溶片不良反应的发生率降低约83%[9]，这一结果提示阿司匹林肠溶片可以最大限度降低胃肠道不良反应。

规范时间：空腹服用

阿司匹林肠溶片的肠溶包衣具有抗酸不抗碱的特性，其在酸性环境下，胃部几乎不溶解，直到肠道才发生作用，从而减少胃部不适的副作用。建议在餐前30min空腹时服用阿司匹林肠溶片。

规范疗程：长期服用

实践证实坚持服用阿司匹林20年，生存率更高[10]。且长期服用阿司匹林可增强胃粘膜一氧化氮合酶的表达、促进粘膜细胞生长，从而使胃肠道耐受症[11-12]。

联合PPI规范：防控不良反应

通过预防性使用PPI或H2RA可有效避免或减少消化道损伤，纳入9项研究，例患者的荟萃分析显示，PPI有效减少阿司匹林相关消化道损伤达75%以上[13]。

最后，谷伟军教授总结，规范使用阿司匹林可以最小化不良反应，最大化心血管获益，应选择适宜剂量、合适剂量、正确的服用时间和规范疗程。研究显示阿司匹林可显著降低糖尿病患者卒中风险达29%，有效减少糖尿病患者脑血管事件，因此推荐高危或极高危的糖尿病脑血管高风险患者使用阿司匹林，特别是50岁以上糖尿病合并高血压/颈动脉粥样硬化斑块的患者。

参考文献：

1.中华医学会心血管病学分会,等..中华心血管病杂志,,48（12）:0-.

2.《中国脑卒中防治报告》编写.中国脑血管病杂志.;17（5）:-.

3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,,10（1）:4-67.

4.郑刚.世界临床药物,,34（3）:-.

5.中华糖尿病杂志,,1（6）:-.

6.LinongJi,etal.AmJMed.Oct;（10）.e11-22.

7.FrancescoCosentino,etal.EurHeartJ.Jan7;41（2）:-.

8.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,,10（1）:4-67

9.中外医疗,,35:35-37

10.CaliffRM,etal.AmJCardiol.;89（6）:-.

11.ALanas,etal.Gut.Dec;55（12）:-8.

12.EdwardSHuang,etal.AmJMed.May;（5）:-33.

13.KhagendraDahal,etal.AmJTher.Sep/Oct;24（5）:e-e.

转载请注明：http://www.shijichaoguyj.com/wxbzhu/11402.html