剖宫产切口愈合不良的治疗方法无创产前检测

剖宫产切口愈合不良的治疗方法

李健，白文佩△

剖宫产切口愈合不良亦称剖宫产切口憩室（prevｉouscesareanscardefect，PCSD），是剖宫产术后远期并发症之一，可以引起经期延长、不孕、瘢痕妊娠等临床表现，发病率有增高趋势。常用的辅助检查为经阴道超声或盐水灌注宫腔声学造影。治疗方法以微创手术为主，包括宫腔镜、腹腔镜、阴式手术。宫腔镜是最微创的手术方式，通过电切憩室周边的瘢痕组织利于憩室内经血引流，同时电凝憩室内膜组织减少不规则出血，还可改善子宫内膜环境有利于妊娠，但因有电损伤及子宫穿孔等风险，适合于残余肌层大于2ｍｍ的患者，术后妊娠者需要按照子宫破裂高危人群进行管理。而对于瘢痕憩室处子宫肌壁厚度＜2ｍｍ的患者建议采用腹腔镜手术或经阴道手术，通过切除瘢痕憩室后再次缝合，可有效改善症状。

剖宫产术；伤口愈合；子宫；瘢痕；憩室；治疗；宫腔镜；腹腔镜；阴式手术

TｈｅTｒｅａｔmｅｎｔｏｆＰｒｅｖｉｏｕｓCｅｓａｒｅａｎSｃａｒDｅｆｅｃｔLIJian，BAIWen－Pei.BeijingShijitanHospital，CapitalMedicalUniversity，

Beijing，China

Prevｉouscesareanscardefect(PCSD)ｉsoneoftheｌong－terｍcoｍpｌｉcatｉonsaftercesareansectｉon,whｉchcancausecｌｉnｉcaｌｍanｉfestatｉonsofｍenstruatｉon,ｉnfertｉｌｉty,cesareanscarpregnancyetc.TheｉncｉdencerateofPCSDｉsｉncreasｉng.

Thecoｍｍonｌyusedauｘｉｌｉaryeｘaｍｉnatｉonsaretransvagｉnaｌuｌtrasoundandsaｌｉneｉnfusｉonsonohysterography.Mｉnｉｍaｌｌyｉnvasｉvesurgerysaretheｍaｉntreatｍents,ｉncｌudｉnghysteroscopy,ｌaparoscopyandtransvagｉnaｌsurgery.Hysteroscopyｉsthe

ｍostｉnvasｉvesurgery,ｉtcanreｍovethefｉbrotｉcscartｉssuetofacｉｌｉtateｍenstruaｌbｌooddraｉnageandperforｍfuｌguratｉonofendoｍetrｉaｌ－ｌｉｋegｌandsｉnsｉdethescartoreduceｉrreguｌarbｌeedｉng,ｉtcanaｌsoｉｍprovetheendoｍetrｉaｌenvｉronｍentconducｉvetopregnancy,butbecauseofeｌectrｉcaｌｉnjuryanduterｉneperforatｉonrｉsｋ,ｉtｉssuｉtabｌeforpatｉentswhoseresｉduaｌｍuscｌeｌayerthｉcｋnessｉsｍorethan2ｍｍ,thepostoperatｉvepregnantwoｍenneedtobetreatedasthehｉghrｉsｋpopuｌatｉonofuterｉnerupture.Asforthepatｉentswhoseresｉduaｌｍuscｌeｌayerthｉcｋnessｉsｌessthan2ｍｍ,ｌaparoscopｉcsurgeryorvagｉnaｌsurgeryshouｌdbeadoptedtoreｍovethescardｉvertｉcuｌuｍandsutureｉtagaｉn,whｉchcanｉｍprovethesyｍptoｍseffectｉveｌy.

Cesareansectｉon；Woundheaｌｉng；Uterus；Cｉcatrｉｘ；Dｉvertｉcuｌuｍ；Therapy；Hysteroscopes；Laparoscopes；

Ｖagｉnaｌsurgery

（JIntObstetGynecol，,44：－）

·综述·

作者单位：北京，首都医科大医院△审校者

剖宫产切口愈合不良是剖宫产术后远期并发症之一，因症状缺乏特异性而常被忽视。剖宫产切口愈合不良亦称剖宫产切口憩室（prevｉouscesareanscardefect，PCSD）[1]，是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成一个与宫腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，从而出现一系列临床相关症状，例如不规则阴道出血、不孕、剖宫产

瘢痕妊娠等，严重影响女性生殖健康和生活质量。有学者通过前瞻性队列研究指出剖宫产后6～12周，子宫切口愈合不良的发生率为64.5%[2]。随着剖宫产率的增高，PCSD的发病率有增高趋势，有学者曾统计年我国的剖宫产率为50%[3]，并且随着我国二胎政策放开，有剖宫产手术史的患者有再次生育需求的人数增加，如何改善这些患者月经失调的症状、治疗不孕、预防剖宫产瘢痕妊娠是妇产科医师面临的重要问题。但与之相对应，该疾病的诊断和治疗目前国际上尚无统一标准，如何准确有效地诊断并在多种治疗方案中选择个体化的最优方案显得尤为重要。本文就PCSD的发病机制、临床表现、诊断及治疗进展进行综述，以期探寻个体化治疗方案，为临床实践提供参考。

1发病机制和临床表现

1.1发病机制PCSD的发病原因目前还不明确，考虑与以下因素有关：剖宫产子宫切口位置过高或过低、单层子宫肌层缝合、二次或多次剖宫产、宫腔感染、子宫切口缝线吸收不良、子宫切口局部血运欠佳、子宫复旧不良等[4]。

1.２临床表现主要有不规则阴道出血、不孕、痛经和慢性盆腔痛、剖宫产瘢痕妊娠等。此外PCSD患者存在子宫破裂的潜在风险：例如行清宫或置入宫内节育器等时易发生子宫穿孔、大出血等风险。临床上以不规则阴道出血、不孕最常见。不规则阴道出血多因憩室内膜发生周期性剥脱出血而不能顺利排出，引起月经淋漓不尽；不孕原因考虑是经血引流不畅，引起宫腔慢性炎症，从而影响受孕。

２辅助检查

２.1经阴道超声检查该检查是最早应用于PCSD的方法，具有无创、方便可靠等优点，超声可见剖宫产切口处有大小、深浅不等的液性暗区，呈囊状、裂隙状或楔形，向肌层或浆膜层凸起，与宫腔相通，周边及内部无血流信号，子宫浆膜层完整。尤其是三维超声的应用更利于测量切口憩室大小及残余肌层厚度。

２.２子宫输卵管造影能较清晰地显示剖宫产切口处憩室的位置、大小及形态，但是无法测量憩室残余肌层的厚度，并且是有创检查，较少使用。

２.3盐水灌注宫腔声学造影（ｓａｌｉｎｅｉｎｆｕｓｉｏｎｓｏｎｏｈyｓｔｅｒｏｇｒａｐｈy，SIS）[5]国外应用较多，与经阴道超声相比，SIS能更清晰地显示憩室的边界、宽度、深度以及个数，但由于操作复杂，且有宫腔感染风险，是有创检查，国内较少使用。

２.4宫腔镜检查目前认为宫腔镜检查是诊断PCSD的最佳方法[6]，可以直视下看到子宫瘢痕处凹陷形成的憩室结构，部分患者有暗褐色黏液或积血滞留；局部可见毛细血管或肉芽组织分布，憩室内有时可见明显的内膜组织生长。宫腔镜的优点是在诊断的同时可以进行治疗。

２.5磁共振成像（ＭRI）检查是一种无创检查方法，具有多方位成像的优势，图像分辨率明显高于超声，能清晰显示憩室的解剖结构和位置并从各个角度对憩室进行测量。但MＲI较阴道超声费用高，不作为首选。

3临床分级

国内尚无临床分级标准，国外有学者将PCSD按照以下各项评分后分为3级[1]。①经阴道超声：剩余肌层厚度≤2.2ｍｍ为3分，＞2.5ｍｍ为1分；②经阴道超声：剩余肌层占正常肌层百分比＜20%为3分，20%～50%为2分；＞50%为1分；③憩室的个数：1个为0分，＞1个为1分；④剖宫产分娩的次数：1次为0分，＞1次为1分；⑤月经情况：正常为0分，异

常为1分。将以上评分汇总后分级：Ⅰ级（轻度），2～3分；Ⅱ级（中度），4～6分；Ⅲ级（重度），7～9分。Tower等[1]指出目前临床分级尚未应用于临床治疗，希望对于日后病情评估和手术指征的选择提供参考。

4治疗方法

4.1药物治疗适合有临床症状但不愿意接受手术治疗的患者。常用的治疗药物是口服避孕药或中药，可改善部分患者月经淋漓不尽的临床症状。机制可能为：改善凝血功能，促进止血作用,促进憩室内异位内膜的蜕膜化和萎缩，稳定微循环提高内膜修复能力，减少月经期（如假孕疗法）等。但口服药物治疗效果不确定，且存在停药复发性。剖宫产术后切口憩室为解剖形态异常所致，药物治疗并不能从根本解决问题，目前多为手术治疗所取代。

4.２手术治疗

宫腔镜手术通过切除憩室周边影响经血引流的瘢痕组织、电凝憩室内子宫内膜异位病灶及增生血管，从而达到改善经血引流、缩短经期的治疗目的。已有诸多报道证实宫腔镜治疗切口憩室的有效性，手术可以改善阴道不规则出血、继发不孕及盆腔疼痛[7]。vanderＶoet等[2]的Meta分析发现，宫腔镜治疗对异常阴道出血症状的改善率为87%。Lｉ等[8]报道了24例患者接受了宫腔镜手术，85.4%患者在3～16个月的随访中症状明显改善，其中2例有妊娠意愿的患者均成功妊娠并择期剖宫产。Ｒaｉｍondo等[9]应用宫腔镜治疗了例患者，术后患者异常子宫出血和盆腔痛的改善率为86.7%。Muｚｉｉ等[10]研究提示宫腔镜手术可以明显缩短经期并可改善月经紊乱的症状。考虑到宫腔镜手术中的热效应及子宫穿孔的风险，Chang等[11]提出单纯宫腔镜手术治疗前，应运用MＲI进行术前评估，MＲI测量憩室距离子宫浆膜层＞2ｍｍ者可使用宫腔镜。Tanｉｍura等[12]认为，残余肌壁厚度应选择在2.5ｍｍ以上，Lｉ等[8]则认为残余肌壁厚度应在3.5ｍｍ以上。但目前行宫腔镜手术的指征（即残余肌层厚度）尚没有国际标准，据上述文献报道，憩室残余肌层厚度至少应大于2ｍｍ。宫腔镜是治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室最微创的方法，因利用天然通道，无伤口，住院时间短，费用少，可同时诊断和处理其他内膜病变（如子宫内膜息肉、子宫内膜增生等），可改善内膜环境，利于再次妊娠，为临床所推荐。但由于宫腔镜存在子宫穿孔和膀胱损伤的风险，对术者的手术技能要求更高。此外因没有从根本上修补憩室，宫腔镜手术后再次妊娠者要加强监测，警惕子宫破裂。对于瘢痕憩室处肌壁厚度小于2ｍｍ者，可采用腹腔镜手术[1]，Lｉ等[8]则提出对于剩余肌层厚度＜3.5ｍｍ以及憩室占整个子宫前壁面积的50%以上或者希望受孕的患者，行腹腔镜治疗能取得更好的效果。方法多用超声刀凝切打开膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹窿，切除憩室后用可吸收线缝合子宫峡部肌层和反折腹膜，比较适用于熟练掌握腹腔镜手术操作的医生。vanderＶoet等[2]发现，腹腔镜治疗对异常阴道出血症状的改善率为%。Zhang等[13]报道32例希望生育的患者接受了腹腔镜治疗，12例（37.5%）经此手术后怀孕。Tanｉｍura等[12]报道腹腔镜修复导致子宫出血改善率为86%，妊娠率为86%。因此，腹腔镜对于改善症状、促进生育效果还是很好的，并且有微创、手术视野暴露充分，可同时治疗盆腹腔粘连、术后恢复快等优点。但腹腔镜手术对设备及费用要求高，需要在有丰富医院开展。此外，腹腔镜下缝合外凸不明显的PCSD有一定的困难，可能会因为难以准确定位而降低手术成功率。对于瘢痕憩室处肌壁厚度小于2ｍｍ者，也可采用经阴道手术[1]，适用于有丰富阴道手术经验的医生操作，尤其适合于瘢痕憩室位置较低的患者。方法是经阴道直接接触切口憩室部位，予冷刀切除并缝合。有研究显示，经阴道手术治疗对异常阴道出血症状的改善率为93%[2]。Zhou等[14]回顾性分析了例接受经阴道憩室修补术的PCSD患者，术后6个月内，80.3%的患者经期明显缩短。Zhang等[15]研究认为：阴道修补后子宫出血的改善率在89%～93.5%。该术式的优点是：属于微创手术，可以将病灶彻底清除，手术时间短，设备要求和手术费用较低、术后恢复快。但该方法也有局限性[16]；剖宫产患者阴道较狭窄，术野暴露困难，此外无法直视憩

室的范围及大小，仅靠术者的手感来定位，对于盆腔粘连较重的患者其阴道出血及盆腔感染的风险较高。也有学者认为相对于腹腔镜手术，经阴道手术的时间更长、出血更多[17]。适应证同经阴道手术，腹腔镜可探查盆腹腔情况，镜下分解粘连及膀胱宫颈间隙，并定位切口憩室位置，经阴道直接冷刀切除切口憩室并缝合。罗蒲英等[18]报道，腹腔镜辅助下经阴道手术治疗的临床有效率达96.55%（28/29），临床效果明显优于宫腔镜手术组患者69.23%（18/26）。该方法明显降低了膀胱损伤、子宫大出血风险的发生率、弥补了经阴道手术不能直视腹腔情况、手术视

野较差的缺点，为手术的成功提供了更多保障[5]，但缺点是手术时间较长，住院费用较高，并且增加了感染风险。尤其适用于合并盆腔包块或盆腔粘连的患者。宫腹腔镜联合手术可全面探查盆腔，包括附件区情况，可同时解除盆腔粘连，可以在宫腔镜光源的引导下更准确地定位憩室位置，在腹腔镜下切除并缝合憩室，然后通过宫腔镜检查缝合效果。Ｎｉrgｉanaｋｉs等[19]回顾性分析了21例剖宫产术后瘢痕缺陷者，利用宫腹腔镜联合治疗后瘢痕缺陷明显修复，仅有1例术后6周瘢痕缺陷复发。该方法对周围脏器尤其是膀胱损伤小，疗效确切，并且有多病联治的优越性，但缺点是手术时间较长，住院费用较高，并且对宫腹腔镜手术技能要求较高[20]。

分为开腹子宫憩室切除术和开腹子宫切除术。开腹子宫憩室切除术方法简单，视野清晰，但手术创伤较大、出血较多，术后恢复慢；开腹子宫切除术可根治此病，但手术创伤大，只适用于合并其他需要手术治疗的疾病如子宫腺肌病、子宫肌瘤等且无生育要求者，因此较少应用。近年开腹手术逐渐被微创手术所取代。

5结语

PCSD的治疗方法多种多样，目前以微创手术治疗为主，医院条件、患者经济状况及是否有再生育要求等综合判断，制定个体化治疗方案。宫腔镜治疗是最微创的方式，适合于残余肌层大于2ｍｍ的患者，但术后再次妊娠者要加强监测，警惕子宫破裂。而对于残余肌层＜2ｍｍ的患者建议采用腹腔镜手术或经阴道手术。腹腔镜手术更适合瘢痕位置较高或合并盆腔包块的患者，对于憩室外凸不明显者可以利用宫腔镜辅助定位。阴道手术更适合瘢痕位置较低的患者，术前应充分评估手术视野限制的难点和盆腔粘连的风险，必要时联合腹腔镜治疗。目前各种治疗方法的研究多为小样本研究，病例选择、评价体系、随访时间等重要因素均存在差异，故不同手术方式的疗效还需要进一步大样本的随机对照研究来确定。随着研究的深入，有望将临床分级应用于病情评估，并探索出规范的临床指南。PCSD不仅影响女性的生活质量，更会影响下一次妊娠，而减少无指征剖宫产、提高手术缝合技巧、积极控制感染是预防PCSD发生的关键。

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（收稿日期：－06－02）

[本文编辑秦娟]

作者：刘俊涛

摘要：随着二代测序技术在产前筛查临床应用的开展，国际上一些有影响力的学术组织相继发表和不断更新了关于该技术的应用指南和共识。国家卫生计生委组织专家总结我国的无创产前检测（NIPT）试点工作经验，结合国际国内的临床研究成果制定了我国《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》。该技术规范主要包括开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术的基本要求、适用范围、临床服务流程、检测技术流程以及质量控制指标等内容。为规范、有序地在我国开展该技术进行产前筛查和产前诊断提供了依据。

关键词：无创产前检测,指南,规范

年香港中文大学DennisLo研究发现，孕期母体外周血有胎盘游离DNA存在，通过检测孕期母体血浆中游离胎儿DNA片段进行各种胎儿染色体病的产前筛查和诊断成为备受







































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