病例分享新医神外双周刊第十三期跨
神外资讯《新医神外双周刊》第十三期为大家分享的是由新疆医院买买提力·艾沙教授带来的：跨血管夹闭颅内多发动脉瘤伴脑出血一例及文献分析，感谢苗统医生的资料编辑，欢迎广大神外同道阅读并提出宝贵意见和建议。
颅内动脉瘤在脑血管疾病中较为常见，在成年人群中，发病率较高为1％~2％[1-3]。颅内动脉瘤主要是脑动脉管壁发生异常扩张而形成的，在破裂前患者的临床症状不明显，瘤体较小，不易发现，破裂后会对患者的生命健康造成严重的威胁[4-5]。其好发生于组成Willis动脉环的大动脉的分叉部，其中常见的部位为前交通动脉复合体部、颈内动脉后交通动脉段、大脑中动脉分叉处、椎基底动脉分叉处[12]。蛛网膜下腔出血是患者颅内动脉瘤破裂的常见病，在发病初期约50％的蛛网膜下腔出血患者会死亡，15％的患者会出现神经功能障碍等[6-7]。在颅内动脉瘤治疗中可采用外科手术和血管内治疗两种方法[8-9]。介入治疗颅内动脉瘤已经成为很流行的一种外科手段，弹簧圈栓塞也有一定的局限性[10]。目前动脉瘤夹闭术仍是治疗颅内动脉瘤的一种有效的方法[11]。新疆医院神经外科于年11月份收治1例颅内多发动脉瘤伴脑出血患者，现报道如下：临床资料
患者，男，56岁，以“突发头痛伴恶心、呕吐16小时”为主诉入院。病史：患者妻子代述患者于16小时前患者无明显诱因突然出现剧烈头痛，针刺样疼痛，休息后不能缓解，伴有恶心，呕吐数次，为喷射性，呕吐物为胃内容物，否认肢体偏瘫，故来新疆医院就诊，于急诊科行头颅CTA扫描提示：右侧小脑出血、前交通复合体动脉瘤，故请神经外科会诊，经检查以“前交通动脉瘤、小脑出血”收入神经外科。年1月诊断为高血压病，血压最高/80mmHg，未规律服药，血压控制不佳，目前血压/70mmHg。平素健康状况良好。查体：患者神志清，精神差，定向定位准确，对答切题，颈部有抵抗，四肢肢体肌力、肌张力、浅深感觉正常，各生理反射存在，四肢腱反射正常，共济运动正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阳性。头部CTA
图A、B显示：小脑出血，小脑出血2.5cm×2.8cm×2.4cm/2为8.4ml，动脉瘤位置未显示钙化。图C、D显示：头部CTA三维重建后均能清楚显示大脑中动脉瘤（2.72mm*3.98mm）、前交通复合体动脉瘤（3.9mm*2.3mm）。DSA
图E、F、G、H均能清楚显示DSA的二维图像及三维重建，大脑中动脉瘤、前交通复合体动脉瘤形态均不规则、指向不同，前交通复合体动脉瘤周围血管丰富。病例分析
PART01
患者为小脑出血，入院后进一步行CTA及DSA检查发现左侧前交通复合体动脉瘤、左侧大脑中M1分叉部动脉瘤，小脑出血（2.5cm×2.8cm×2.4cm/2）为8.4ml，患者无神经功能恶化或脑干受压，根据年中国蛛网膜下腔出血指南“出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅰ级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证据）”[13]，患者无蛛网膜下腔出血，结合动脉瘤位置［前交通动脉、大脑中动脉，破裂出血常在纵裂池、环池、鞍上池、四叠池、外侧裂以及相近的脑实质内（常位于幕上）］及小脑出血（幕下，位于小脑脑实质内）特点，小脑出血与动脉瘤无关，所以脑出血可选择保守治疗，密切观察患者的症状、体征、意识、瞳孔及复查CT结果，若有病情进展，可考虑手术。
PART02
患者为未破裂多发动脉瘤，若同时夹闭2个动脉瘤，对病人的手术体位、切口、动脉瘤的大小及形体、动脉瘤的指向、瘤颈宽度、载瘤动脉与周围血管、神经、骨性结构的关系及动脉管壁硬化钙化以及瘤颈处载瘤动脉有无分支血管、动脉瘤中有无穿支血管、血流动力学改变等均需考虑。分析患者为小型动脉瘤，形态不规则，指向不同，影像学未见明显钙化，但有同时夹闭可能。
PART03
患者56岁，且均为宽颈动脉瘤，小型动脉瘤，一个动脉瘤位于大脑中M1分叉部，根据指南“倾向于栓塞术的因素：年龄70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤）；倾向于推荐夹闭术的因素：年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术）（Ⅱ级推荐，C级证据）”[13]。
PART04
栓塞动脉瘤费用较高，对于小型宽颈动脉瘤且同时栓塞2个动脉瘤有一定难度。
治疗
经术前讨论及家属同意后，决定行经外侧裂颅内动脉瘤夹闭术。手术经过
麻醉生效后患者取仰卧位，左肩下垫高，头偏向右60°，上抬后仰各10°，下颌内收，头架固定，常规消毒铺巾，取左额颞标准翼点切口，依次切开切开皮肤、皮下及颞肌，肌皮瓣翻向前，颅骨钻三孔，铣刀铣开颅骨。咬除部分颞骨鳞部至中颅窝底，充分去除左侧蝶骨嵴，予以止血后，悬吊硬膜一周。移入显微镜，在镜下弧形剪开硬膜。额颞部少量蛛网膜下腔出血，脑组织张力正常，顺应性较好。分离外侧裂，缓慢释放脑脊液，脑组织张力渐低。患者外侧裂变异明显，向中颅窝延伸。逐步显露左侧颈内动脉，可见明显动脉硬化，外观呈黄白色，向颈内动脉远端分离，显露颈内动脉分叉，沿左侧大脑中动脉向远端分离，可见大脑中动脉瘤，用一枚临时动脉瘤夹阻断大脑中动脉，充分显露动脉瘤瘤颈及周围，一枚动脉瘤夹（杉田17--04）夹闭动脉瘤颈，取下临时动脉瘤夹，观察动脉瘤夹闭完全，无远近端动脉血流受阻。再沿大脑前动脉向远端分离，可见前交通动脉瘤，形态不规则，瘤颈较大，一侧大脑前动脉瘤挡在动脉瘤前，临时动脉瘤夹阻断大脑前动脉，充分分离瘤颈及动脉瘤后用一枚跨血管动脉瘤夹（杉田17--04）夹闭动脉瘤，取下临时动脉瘤夹，行荧光造影，观察动脉瘤夹闭完全，无远近端动脉血流受阻。局部未见出血，用艾薇停止血胶原海绵覆盖术区。术区7：1稀释尼莫同液灌注，观察无出血。术区冲洗液清亮，用可吸收缝合线（C/0）严密缝合硬膜，硬膜外留置引流管一根，经皮下另口引出，接负压引流器。硬膜外铺放人工硬脑膜（强生80-）。骨瓣复位，三枚钛片（西安康拓两孔链接板KTLKL16），6枚钛钉（螺钉西安康拓b：1.9*5）固定，人工骨（瑞福NB-PX-1）填塞至钻孔处，用可吸收缝合线逐层缝合颞肌、帽状腱膜，皮肤用可吸收缝合线（YAQ4/0）予以皮内缝合，敷料伤口保扎。手术顺利结束，术中出血约ml，输注自体回输血ml。术后患者全麻未醒，生命体征平稳，双瞳圆，直径2.0mm，光反射未恢复，安返ICU病房。手术过程分析
因2个动脉瘤的指向不同，但有机会同时夹闭2个动脉瘤，难度较大，需考虑手术体位，能顺利夹闭一个动脉瘤，同时尽可能降低夹闭另一个动脉瘤的难度，大脑中动脉瘤M1分叉角度较大，且手术易于暴露，决定经外侧裂夹闭大脑中动脉瘤同时，降低前交通难度，术中见一侧大脑前动脉瘤在动脉瘤前，动脉瘤形态不规则，为复杂动脉瘤，普通动脉瘤瘤夹不易直接夹闭，应用跨动脉瘤夹，完全夹闭前交通复合体动脉瘤，同时又保证双侧大脑前动脉的血运正常，术中荧光造影显示，血管显影良好。跨血管夹闭前交通复合体动脉瘤手术视频如下：讨论
显微外科手术中动脉瘤夹闭术的成功执行受很多因素的影响，如动脉瘤的大小、发生部位等[14]。综合考虑患者的手术承受能力；同时要详细准确的熟知动脉瘤的大小及形体、动脉瘤的指向、瘤颈宽度；载瘤动脉与周围血管、神经、骨性结构的关系及动脉管壁硬化及钙化情况；以及瘤颈处载瘤动脉有无分支血管、动脉瘤中有无穿支血管、血流动力学改变等。除此之外，有必要对患者预后进行提前评估。若患者出现并发症，需要及时给予相对应的处理。随着显微神经外科技术和设备的发展，这给予外科医生很大的便利，手术的风险下降了很多。这将有助于提高患者生活质量。在行颅内动脉瘤夹闭手术时需要充分暴露动脉瘤及载瘤动脉、注意穿支血管及载瘤动脉的保护、应用临时动脉瘤夹将载瘤动脉阻断及对载瘤动脉附近神经最小程度的骚扰是动脉瘤显微外科手术应遵循的原则[15]。使用跨血管夹的病例，其动脉瘤往往是复杂动脉瘤，术中往往需要采用一些显微操作技术，如载瘤血管临时阻断技术、动脉瘤减压技术、组合夹闭技术、载瘤动脉塑形技术。若术中反复使用普通动脉瘤夹对复杂动脉瘤夹闭时，常出现瘤颈破裂或撕脱，且不能夹闭动脉瘤颈，术中再改用跨血管夹夹闭瘤颈或部分载瘤血管后可止住出血，也可以术中均避开分支血管。对于大型动脉瘤或宽颈动脉瘤、动脉瘤术中瘤颈破裂或撕脱、颈内动脉腹侧动脉瘤等情况，常规的夹闭方法和普通型号或标准型动脉瘤夹往往不能满意夹闭瘤颈，术前需仔细分析三维DSA和三维CTA，了解颈内动脉的轴线和动脉瘤的指向，术中根据瘤颈与颅底骨质的关系选择跨血管夹，可成功夹闭各种复杂动脉瘤[16]。供稿人：苗统长按识别
转载请注明：http://www.shijichaoguyj.com/wxnr/7344.html
