文献综述婴幼儿龋病的慢性疾病管理策略

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婴幼儿龋病的慢性疾病管理策略：基于医学和口腔医学文献支持

原文标题：ChronicDiseaseManagementStrategiesofEarlyChildhoodCaries:SupportfromtheMedicalandDentalLiterature

原文作者：BurtonL.Edelstein,DDS,MPH?ManWaiNg,DDS,MPH

编 　　者：周广磊

责任编辑：汪　鹭

ABSTRACT摘要

一个医学研究机构的研究报告认为慢性疾病管理（CDM）是作为一种疾病干预手段，介于预防方法和急症处理方法之间，是疾病治疗范围内的内容之一。慢性病管理的共同聚焦点是针对病人通过自身努力能够得到改变疾病状态的条件上。设想婴幼儿早期龋病（ECC）具备一种慢性病的条件，那么对于龋病管理的办法要从新设计，从以往严格的外科修复处理方法发展为更为完善的医学方法。本篇文章的目的是探索慢性病管理的定义和内在的概念。建立的解释模型被用来描述对ECC-CDM策略有所影响的因素。回顾性文献建议ECC-CDM干预措施的早期证据与小儿哮喘和糖尿病的慢性病管理策略的研究结果相结合，支持了ECC的慢性病管理是一种有效的方法，该方法相对预防和修复龋病而独立存在。ECC-CDM的研究者的早期结果显示新龋洞形成率、牙齿疼痛、需要手术室进行治疗的比率较基线机率有所减少。ECC-CDM策略减少了龋病的活动性，减少了龋病进展和龋洞的形成。ECC-CDM的制度化既是需要的，也能够从健康保健服务和积极健康保健效果获得收益的经济系统中获益。

关键词

龋病，慢性疾病，疾病管理

文献回顾

牙科领域对于龋病治疗多采用修复的方法进行修复和重建，而不是采用慢性病管理的办法来针对病因进行个性化的管理。但是随着美国儿童口腔医学会（AAPD）指南关于龋病管理内容、风险评估下的龋病管理（CAMBRA），以及更多的初级保健机构从事龋病的风险评估和咨询工作，龋病的慢性病管理将会越来越得到重视。

本篇文章的目的是探索慢性病管理的定义和内在的概念上，希望这些概念能够被应用来管理和终止龋病的进展，以防止它最终形成龋洞。

年医学白皮书中将慢性病管理作为保健服务范围内的一项干预措施，位于预防和急症处理之间的位置。慢性病管理被定义为在理论和实际操作中独立于预防和急症处理的方法。换句话说，在口腔医学领域中，一旦发生需要急症处理的疾病，之前的预防方法就显得作用不足。这就要求对于婴幼儿早期龋（ECC）需要探索出第三种有利于愈合的方法，不仅仅是靠预防和修复龋洞。重要的是，CDM能够像修复方法一样尽可能的应用与治疗，并且能够作为修复方法的补充。

慢性病管理主要采用专业健康领域认可的操作步骤来对病人实行自我管理。慢性病管理实施需要告知患者并提高其主动性，并与前期做好准备的操作团队一起根据健康系统和社会特性内容进行平等互动。根据Wager慢性病保健模型所提供的各个关键因素对慢性病管理取得成功是非常重要的。小儿哮喘领导联盟中依靠这个方法的取得了良好的效果，范例如下：“治疗，管理和减少小儿哮喘的任务需要协调干预，需要整合社区管理到病人的保健，从而不仅仅把哮喘病的管理局限在医生的办公室。当病人接受到最初的建议的时候就要包括把最初的诊室处置、在家中以证据为基础的教育指南和社区内的反复教育结合在一起。基于社区的干预措施帮助患儿和他们的照顾者能够积极主动地通过日常的常规途径减少哮喘的触发物和管理处置哮喘的症状”。

通过以上描述可以简单的将ECC替代哮喘，但是需要我们提供对于婴幼儿龋病管理的专业的整体研究。慢性病管理需要在多专业共同协作下完成，比如营养师、社会工作者、健康教育者、心理学家、行为学家等。比如，专注于糖尿病的内分泌学家创造了独特的能够提供专业保健的提供者，认证的糖尿病教育者（CDE）。CDE通过指导家庭每天的饮食、运动、胰岛素应用来促进自我管理,以完成个人的行动要求和治疗目标，从而达到良好的健康效果。通过这些措施，影响孩子和他们的家庭对于疾病控制。同样的，家庭约定被积极的应用到肥胖管理、哮喘管理和免疫促进中，但是在ECC中还较少。

随着越来越多的医务人员从事慢性病管理，他们已经认识到很多生物的、社会的、行为的、教育的、环境的和健康系统的因素，对于个体和群体的健康程度和维护都有影响。他们发展和完善理论来解释和采取策略以控制疾病的发展和促进疾病的愈合。他们不断号召有帮助的专业人员、病案管理者、社会健康工作者对家庭和群体提供支持和指导，这些团队反映了社会生态模式，它认识到了人际关系、群体、社会对于个人健康的影响。

09年综合护理的国际杂志的编辑定义慢性病管理并得出结论，全面的定义需要包含8各因素：1聚焦目标人群2具有慢性病的个体3提高临床效果和质量的目标4保健花费的有效性5具备系统性方法6具有预防和医疗措施7患者的自我管理8需要多学科专业团队协调配合。

因为本篇文章的目的，所以我们为这个慢性病管理下定义是基于以下原则：慢性病的预防和管理是由一系列相关的干预措施所组成，包含预防和对一个或者多个慢性病条件进行管理，依靠一个社区的、系统的、结构性的多学科方法，以及使用多种治疗形式。慢性病管理的目标是确定具有一个或者多个慢性治病条件的个体，促进患者的自我管理，根据疾病的严重程度和患者需求，和最好的、可以使用的、有依据的、处理疾病或者治病条件，实现最大临床效力和效率，而不是固定形式的治疗或者典型的偿还机制。

TinanoffandDouglass参与了很多对于ECC的慢性病管理工作，并提出了Wagner慢性保健模型来描述儿童龋病管理临床决策的制定。他们表示：基于龋病进展和龋病风险评估的证据，允许操作者对于龋病的治疗不单单采用传统的外科管理办法。他们号召根据患者提供个性化的方法，这个方法能够反映患儿个体疾病活动性的水平，并且也对操作者对于龋病进展有足够多的认识。

年医疗机构的白皮书中“医学经验总结：口腔疾病管理的机遇和约束”，Edelstein报告：牙科领域中缺乏基于证据的和制度化的风险评估、个性化的咨询、风险因素相关的药物调整机制、纵向的病例管理信息。他宣称这种不足会在很多水平上产生许多随之而来的后果，它导致个人口腔疾病不能被控制，群体疾病加重，随之需要更大、更多修复性的治疗，而这些治疗失败率较高，从而失去了依靠较低花费获得良好健康效果的机会。

慢性病管理的共同点主要是具有患者能够自我有效保健的条件。设计ECC具备一个这样的条件，类似与小儿哮喘和糖尿病，进一步的促进口腔医学从新认识龋病管理的方法，并且让它从仅有的外科方法向医学方法转变。不同于哮喘和糖尿病这类依靠药物和改变生活行为方式就能够获得良好效果的疾病，龋病一旦形成龋洞，往往需要采用外科修复的方法。进行思维方式的转变，慢性病管理的方法作为牙科操作的临床内容，主要是提高保健的质量和病人的效果。作为操作指南中的一部分来完成个人行为和治疗目标，患者也可以接受如窝沟封闭、临时修复、氟保护漆应用，并且于传统的修复治疗相结合。

因为临床情况复杂，在复诊时应该再次进行龋病风险评估，并且有保健团队对患者和患儿父母进行自我保健管理的培训。牙科操作中，具备良好培训的保健员工是必须的。整个团队必须精通慢性病管理的流程。同时，牙医也应该利用尽可能多的专业的慢性病管理的办法与患者家属、家庭、人群互动，从而减少或者消除ECC的风险因素、始动因素、促进因素。

近年来，已经逐渐出现对于婴幼儿口腔疾病进行慢性病管理的趋势，并且慢性病管理和预防措施两者是有所区别的。DentaQuestInstitute’s对ECC正在全美国30多个地点测试、改变、收集数据，并且与全国认可的临床专家一起，对于婴幼儿龋病的疾病管理进行操作和流程的实施。美国医疗保险和医疗补助组织正在全国开展促进ECC的管理项目，以作为他们的创新项目。他们目前主要是支持家庭水平、咨询、技术支持的行为指导策略以减小发生了ECC的儿童产生早起症状的风险。

同样，NIDCR多学科中心主要研究口腔健康差异性的机构，已经研究了一系列的ECC干预措施，这些措施涉及到生理学家、人类学家、儿童医学家、社会工作者、营养学家、行为医务人员、流行病学家、科学家、健康经济学者。CAMBRA也逐渐被接受和认可，它已经在多个出版物中证明，在网络课程和继续教育课程，相关的工业产品也被开发，也被相关的牙科组织所认可。除此之外，BergandSlayton的著作《早期婴幼儿口腔健康》，也包含一章“龋病管理：获得静止”。这些所有的努力都是为了寻找到策略，来管理和控制疾病来终止龋坏进程，以防止它在婴幼儿中产生龋洞。

Fisher-Owens等人，确定了多级的儿童口腔健康效果的决定因素的概念模型。这个模式是在时间和环境的范围内确定在儿童水平、家庭水平、社区水平的口腔健康。该模型对于理解ECC的慢性病管理具有很重要的价值，因为它包含22个区域，而且其中的重要内容被确认对于儿童的口腔健康状态有重要的影响。

多个健康行为理论被用来评估影响健康效果的机制。依据这些理论，一个哥伦比亚大学的ECC多学科研究团队建立了一个解释模型（如下图），描述慢性病管理如何对婴幼儿龋病产生的影响。模型开始是影响健康的社会因素，主要是直接影响父母的期望、自身的作用、信仰。这些接下来会影响父母的意图，来采取有益的行为或者减少有害的行为。没有这些行为意识，慢性病管理不能被实施。当父母同意实施ECC疾病管理策略，他们有能力根据他们所具有的能力采取行动，从而来采取计划、组织、管理和策略。当父母成功采取策略（饮食或者使用氟化物），他们会获得一定的成就感（孩子在吃饭和睡眠中痛苦的减少），从而进一步加强他们的行为意识。成功的行动会减少婴幼儿龋洞的形成，同样会让患儿父母感到行为具有意义。因为逐渐的投入，社会心理良性回馈会不断形成，从而加强父母的成就感，他们孩子的口腔健康状态也会不断提高。

图：影响婴幼儿早期龋的父母慢性管理策略的解释模型

在模型中涉及多个文化、社会、心理和后勤的变量，指出了为什么父母在他们的努力中对牙医关于操作、饮食、氟化物应用的介绍具有挑战性！所以牙医不应该指责患儿父母对于口腔健康知识的匮乏。慢性病管理方法需要使用技术，例如激励、指导、角色设定、共同参与、主动加强和社会奖励，来促进父母采取行动。慢性病管理号召从新设计分配系统，这对于采取可靠技术和有依据的临床流程和评估效果有所帮助。与专业人士、咨询师、社会工作者合作对于牙医处理基本的健康行为问题有很重要的作用，并且能够促进家庭成功管理ECC风险。

ECC-CDM管理策略

很多发表的文章描述对于ECC最初的管理干预，主要是采用化学方法治疗，同时，根据家属的不同水平提供相应的指导和咨询，化学方法主要包括：氟化银二胺和硝酸银在不去腐的情况下终止龋病；局部碘制剂抑制菌斑；再矿化物的应用如酪蛋白；磷酸肽和磷酸钙产品，这些产品可以单独使用或者与局部氟化物联合应用，来预防和管理ECC；木糖醇（糖代品，减少菌斑形成、细菌附着、抑制釉质脱矿）。临床药物流程要求患儿家属及患儿需定期复诊来应用硝酸银和氟保护漆，同时还要采取饮食和日常家庭保健措施。流程报告显示所有被干预的牙齿的活性龋齿完全被静止。虽然这些化学的治疗方法已经提高了患儿的效果，但是他们没有满足慢性病管理的定义，因为它们没有集中在患者采用自身管理的策略，它们应该从新进行系统设计，以提供保健实施系统中有可靠地有证据的过程。

在管理、控制、抑制ECC上家庭水平和自我保健策略与预防ECC的策略有所重叠，但是在各个家庭中强度不同和具有不同的个性化。目前，对于CDM对于ECC的有效性的证据还比较少，最被认可的，处理自我管理和自我保健实施的机构主要是：ECC质量改进合作组织；UCLA的社区儿童口腔健康工程；澳大利亚关于家庭随访和电话随访的研究；哥伦比亚大学的MySmileBuddy研究。

家庭和社区为基础的倡导者寻求能够在家庭、在社区群体之中增强对ECC的意识和适合的临床推荐项目。Ramos-Gomez提议了以社区为基础关于儿童口腔健康的群体健康模型，包含慢性病管理，这个需要与多个社区组织合作，来提供文化的、语言的、适合的家庭为中心的，通过非传统模式下的非传统提供者采取健康行为干预措施。在采用慢性病管理中认可的措施对ECC的预防性研究结果显示，澳大利亚的口腔健康治疗专家的采用每6个月的家访和电话联系，从出生开始，指导母亲关于口腔健康行为，结果显示在ECC的发病率上对比对照组的儿童有减少。（家访1.5%ECC发生率，6.8%电话联系，22.5%未采取干预措施家庭）。

社区健康工作者的家访报告，来解释龋病的产生，帮助父母建立家庭为中心的慢性病行动计划，建议获得家属更高认可度的措施，确定哪些有用哪些无用。小组与社会健康工作者联系，反应对慢性病管理有用的信息，例如社区资源、对于口腔健康和保健的态度、他们与家庭间在文化和语言上的相容性。他们认识到社会工作者和家庭之间在ECC干预上分享的重要性，这样容易被社区执行和接受。因为ECC是饮食相关性疾病，MySmileBuddy平台包含一个饮食相关的窗口，通过社会工作者和家属协作能够评估儿童饮食中龋病发生的因素，并且能够采取措施减少饮食相关风险。

基于诊所的ECC质量提高措施能够促进家庭水平的疾病管理，CDM在牙科操作中被实施，能够潜在提高保健措施的实行和提高临床效果，从而也会减少健康保健的花费。在合作中，依据慢性保健模型，质量提高策略被用来帮助口腔保健实施系统的从新设计和促进支持慢性病管理。从新设计的六个要素是：1社区资源和政策2健康保健组织3自我管理支持4实施系统设计5决策支持6临床信息系统，质量提高项目（QI）主要集中在对ECC的慢性保健中操作措施的提供，以可靠地和以证据为基础的过程和系统为支持（龋病风险评估和自我管理支持，基于风险系数的病人连续随访）。操作者和患者互动内容包括系统评估（龋病风险，口腔检查），共同







































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