论著版ISGPS胰瘘分级系统验证
张傲然，许静涌，唐炳钧，等.版ISGPS胰瘘分级系统验证与评价研究[J].中国实用外科杂志,,39(4):-.
版ISGPS胰瘘分级系统验证与评价研究
张傲然1，许静涌2，唐炳钧1，马永蔌1，陈依然1，胡浩3，曹曦4，田孝东1，高红桥1，庄岩1，陈剑2，韦军民2，杨尹默1
中国实用外科杂志,,39(4):-
摘要目的验证版国际胰腺外科研究小组（ISGPS）胰瘘分级系统的有效性，并探讨对B级胰瘘进行亚组分级的必要性与可行性。方法回顾性分析年5月至年5医院（例）医院（例）连续收治的例胰十二指肠切除术（PD）病人临床资料，比较ISGPS不同分级病人的临床结局（出血、胆瘘、腹腔感染、胃排空延迟、术后ICU住院时间、术后住院时间、住院费用），根据是否行有创操作将B级胰瘘细分为B1亚组及B2亚组，对比两组间临床结局。结果生化漏与无胰瘘组病人比较，除术后住院时间和住院费用外的临床结局指标差异均无统计学意义（P0.05）。无胰瘘/生化漏组、B级胰瘘组及C级胰瘘组组间比较，除30d内再入院率外的结局指标差异均有统计学意义。B1亚组与B2亚组在出血（15.2%vs.34.3%，P=0.）、胆瘘（13.0%vs.34.3%，P=0.）和术后住院时间（32dvs.39d，P=0.）等方面差异有统计学意义。结论ISGPS（版）胰瘘分级系统具有较强的可操作性和鉴别效能；据是否行有创治疗将B级胰瘘再细化分层，具有合理性和可操作性。
基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.）
作者单位：1医院外科，北京；2医院国家老年医学中心普通外科，北京；3医院肝胆外科，北京；4医院普通外科，内蒙古鄂尔多斯
通信作者：杨尹默，E-mail：yangyinmo
.net注：张傲然和许静涌对本文有同等贡献，为共同第一作者
年，国际胰腺外科研究小组（InternationalStudyGrouponPancreaticSurgery，ISGPS）发布了版胰瘘分级系统（以下简称版系统），强调胰瘘分级与临床结局及转归的相关性，认为只有当导致临床进程发生改变时才可诊断胰瘘，并根据临床结局的严重程度进行相应分级：既往A级胰瘘因只有检验层面的意义，更名为生化漏（biochemicalleak）；除保守治疗措施外，需要介入血管造影、穿刺引流等有创操作的情况为B级胰瘘；C级胰瘘则指合并器官功能不全、二次手术或导致病人死亡［1］。本研究回顾北京2家胰腺外科中心行胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）病人的临床资料，比较不同分级胰瘘病人间临床结局的差异，验证版系统的鉴别效能，并提出改进建议。
1临床资料与方法1.1研究对象回顾性分析年5月至年5医院（例）医院（例）连续收治的例PD病人临床资料。严重黄疸或合并胆道感染的病人术前行减黄治疗1~2周。排除围手术期资料不全及行新辅助治疗的病人。所有病人术后常规应用H2受体阻滞剂及生长抑素或其类似物5~7d，预防性应用抗生素3~5d。术后第1天起，如血流动力学稳定，予肠外营养支持，胃肠功能恢复后逐渐增加肠内营养制剂至饮食。所有病人及家属知情同意。
1.2手术方法手术方式及切除范围根据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《胰腺癌诊治指南（）》，包括标准PD和保留幽门的PD（pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy，PPPD）［2］。以Child方式行消化道重建。胰腺消化道重建全部采用胰肠吻合，视胰管直径及术者习惯采用胰肠端侧套入式吻合或导管-黏膜吻合。常规留置1~3根腹腔引流管。
1.3胰瘘及其他并发症诊断标准采用版系统进行胰瘘诊断和分级，其他并发症的诊断参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（）》。
1.4统计学处理所有数据由研究组2名医生录入，并交叉互检。应用SPSS25.0软件进行数据分析，分类变量的组间比较采取卡方检验或Fisher精确检验，符合正态分布的连续变量以“均数±标准差”表示，组间比较采取独立样本t检验，不符合正态分布的连续变量以“中位数（范围）”表示，组间比较采取秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1一般资料男性例，女性例。年龄63（16~88）岁。BMI为23.5±3.3。黄疸例，黄疸时间20（1~）d，术前减黄58例（19.2%）。合并糖尿病例。CA19-9为69（1~）kU/L。PD例，PPPD例。放置胰管内支架例。套入式胰肠吻合例，胰管对黏膜吻合例。残余胰腺质地软例，硬86例，适中33例。胰管直径2.5（1.0~11.0）mm。手术时间为（~）min。术中出血（50~）mL。病变直径（30.6±19.3）mm。胆管癌例，胰腺导管腺癌例，壶腹癌74例，十二指肠肿瘤79例，慢性胰腺炎15例，胰腺导管内乳头状粘液瘤13例，神经内分泌肿瘤12例，胰腺浆液性囊腺瘤7例，胰腺实性假乳头状肿瘤6例，胃窦癌3例，其他36例。
2.2胰瘘及围手术期并发症术后住院时间为19（7~）d，ICU住院时间为0~53d，住院费用13.1（4.7~.4）万元。无胰瘘（引流液淀粉酶未达生化漏标准）例（52.5%），生化漏例（27.2%），B级胰瘘81例（15.5%），C级胰瘘25例（4.8%）。其他并发症：出血49例，胆瘘48例，腹腔感染57例，胃排空延迟80例。二次手术26例（5.0%），围手术期死亡16例（3.1%），30d再入院8例（1.5%）。
2.3验证版分级系统
2.3.1无胰瘘与生化漏病人术后并发症除术后住院时间和住院费用外，无胰瘘与生化漏病人术后并发症差异无统计学意义（表1）。故将生化漏与无胰瘘病人合并与其他胰瘘病人进行比较。
2.3.2无胰瘘/生化漏组、B级胰瘘组及C级胰瘘组组间比较无胰瘘/生化漏组、B级胰瘘组及C级胰瘘组比较如表2所示，除30d内再入院率外，各组间术后并发症等临床指标差异均有统计学意义（P0.05）。
2.4B级胰瘘的亚组分析根据是否行有创操作（包括介入血管造影、穿刺引流和内镜）将B级胰瘘细化为B1亚组（无有创操作）和B2亚组（有创操作），比较两组病人临床转归，结果显示，两组间差异有统计学意义（表3）。结合表2，对比无胰瘘/生化漏组、B1亚组、B2亚组及C级胰瘘组临床参数发现，随着分级增加，除30d内再入院率外，其余结局指标均逐渐加重。
3讨论版ISGPF胰瘘定义与分级系统自发布后极大促进了胰腺手术后胰瘘相关研究的标准化，但历经10余年的临床应用，逐渐显示出该分级系统存在的不足［3］。一方面是对A级胰瘘临床意义的质疑。Pratt等［4］根据版系统将病人分为无胰瘘组、A级胰瘘组、B级胰瘘组和C级胰瘘组，组间对比发现无胰瘘组和A级胰瘘组的并发症发生率、病死率、住院时间、住院费用和再入院率等指标差异均无统计学意义。Kim等［5］的研究也得到了同样的结果。可见，A级胰瘘与无胰瘘病人临床结局相似，不宜将A级胰瘘视作并发症。此外，版系统对行穿刺引流的病人应划入B级或C级胰瘘表述不清，致使此后的研究对此类病人的归类出现分歧，各研究之间经常存在可比性偏倚［6-8］。基于上述原因，版系统进行了两方面重要更新：将“导致临床进程改变”视作胰瘘诊断的必要条件，A级胰瘘更名为生化漏，不再属于并发症范畴；明确胰瘘相关并发症需要介入血管造影、穿刺引流等有创诊疗措施时为B级胰瘘。
版分级系统作为胰瘘的事后评价标准，注重将胰瘘后的临床结局、是否予以干预及不同的干预措施作为区别各级胰瘘的依据。Pulvirenti等［9］按照版系统将胰腺手术的病人分为无胰瘘/生化漏组、B级胰瘘组和C级胰瘘组，结果显示，病人ICU住院率、ICU住院天数、术后住院时间、住院费用等均随分级递增而增加，各组间差异有统计学意义（P0.），认为该系统可准确区别不同程度胰瘘病人。但该研究为单中心研究，且未包含出血、胃排空延迟等重要并发症。本研究纳入2家规模较大的胰腺中心，包含胰腺术后多种重要并发症，旨在更全面客观地评价与验证版系统的临床效能。
对A级胰瘘的再定义是版更新的主要内容。本研究显示无胰瘘和生化漏病人临床转归差异无统计学意义，表明生化漏仅为检验学异常，无临床相关性，从而验证了版系统对生化漏的归类和阐述，与文献［4-5］的研究结果一致。须指出，版系统的分级标准有多个项目是基于采取的诊疗措施（如是否行穿刺引流和二次手术等），而非病情严重程度，在不同的胰腺中心诊疗策略和干预指征可能会存在差异。例如，本研究纳入的2家中心对生化漏病人的处理均较谨慎，即使此类病人术后恢复顺利，无局部并发症，仍倾向于待引流液淀粉酶降至血清淀粉酶上限3倍以内时才考虑拔除引流管，导致住院时间相对延长，这可能是造成本研究中生化漏病人与无胰瘘病人比较，虽然临床指标无明显差异，但前者术后住院天数和住院费用却显著高于后者的原因。
版系统将有创诊疗措施明确界定为B级胰瘘，避免了既往定义中B、C级间存在的混淆状况。本研究分别比较无胰瘘/生化漏、B级及C级胰瘘病人的临床结局，除30d内再入院率外，均存在差异，提示版系统能有效区分不同程度的胰瘘。而30d内再入院率未在本研究组间分析中体现出统计学差异，可能与本研究样本量偏少及该事件发生率较低（1.5%）有关。
版分级系统中生化漏及C级胰瘘定义清晰，可操作性强，而B级胰瘘标准较宽泛，既包括因胰瘘而重新禁食水、应用生长抑素或静脉营养等保守治疗措施，也包括介入、穿刺引流等有创手段，覆盖面较广。为探讨更准确的B级胰瘘定义方式，体现临床客观状况，本研究尝试以是否接受有创治疗对B级胰瘘进行亚组分析，结果显示，组间多项临床指标存在统计学差异，且随胰瘘严重程度的递增，除30d内再入院率外的临床结局指标均呈逐步恶化趋势，表明此改进分级方式与病情程度匹配良好，具有合理性。Hackert等［10］基于版系统，回顾例胰腺切除病人的临床资料，其中B级胰瘘70例，C级胰瘘例（穿刺引流病例归入C级），将C级胰瘘组分为仅行穿刺引流亚组（例）和二次手术亚组（例），组间比较显示前者的临床转归显著优于后者，而与B级胰瘘即保守治疗组病人差异无统计学意义。此结果提示接受穿刺引流操作的病人的病情显著轻于须二次手术者，故建议将穿刺引流的病人归入B级胰瘘。该研究为版系统的更新提供了数据支持。上述研究的穿刺引流亚组仅包括穿刺引流操作，而本研究的B2亚组除穿刺引流外，还包括血管造影和内镜操作，如此则将B级胰瘘中病情较严重的病人更充分地纳入同一亚组（B2亚组），结果显示，其多项临床转归指标与B1亚组差异具统计学意义。
综上，本研究验证了版ISGPS胰瘘分级系统的有效性，该系统对生化漏的归类合理，能有效体现出不同级别胰瘘病人临床结局的差异。根据是否接受有创诊疗对B级胰瘘细化分级结果与临床病情匹配良好，分级标准清晰明确，具备合理性和可操作性，适合应用和推广。
（参考文献略）（-01-26收稿-03-13修回）版权声明
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