文献分享小动物心肺复苏的最新研究进展

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内容导读

据统计，在所有出现心肺骤停（CPA）的犬猫中，麻醉动物和其他急性、可逆转原因的动物存活率较高，除此之外的其他原因存活率很低。在出现CPA时，心肺复苏（CPR）是唯一治疗方法。为减少住院动物出现CPA导致死亡发生，必须做好全面的CPR策略，包括：准备和预防、基础生命支持、高阶生命支持和复苏后护理。为提高CPA的整体存活率，必须对每一项相关要素采取最佳的处理措施。RECOVER通过详尽的文献综述，制定了一套基于证据的共识性心肺复苏指南。

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引言

心肺骤停（CPA）是通气和全身灌注的急性停止，如果不迅速逆转纠正，则会导致组织氧输送中断和死亡。小型动物的常见病因包括麻醉药过量，创伤，窒息和严重的危重疾病（如败血症）恶化。有报道表明采取心肺复苏（CPR）的犬猫中约40％-50％的心脏可以重新工作（即自主循环恢复，ROSC），但只有一小部分的动物能够存活出院，即0%-19%。在该研究中，大多数存活的动物都是麻醉期间出现CPA的犬猫。最近的一项研究发现，与其他原因引起的CPA相比，麻醉病例成功率是非麻醉病例的15倍。在出现CPA时，良好的复苏策略可降低死亡率的发生，在此期间，几个关键点可以改善预后。首先，识别濒临危险的动物并迅速做好预防措施可减少CPA的发生，在发生CPA时，复苏小组可及早做出有效反应；高质量的基础生命支持（BLS）和高阶生命支持（ALS）有助于限制器官的损伤和增加自主循环恢复（ROSC）的可能性；最后，提供个体化的复苏后护理（PCA）是必不可少的一步。为优化CPA动物的存活率，需要将从医学科学中获得的关于如何最好的执行上述步骤的知识整合到有效的教育培训中，使其在临床实践中很好地实施。在10年前，RECOVER（theReassessmentCampaignonVeterinaryResuscitation）就对相关环节的文献进行系统性回顾，并形成了基于证据的共识性心肺复苏指南，为心肺复苏术的训练和实践提供清晰的基础，包括：准备和预防、BLS、ALS、监护、以及PCA护理。

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预防、准备和早期识别

犬猫CPA的发生主要包括：因进行性全身系统性疾病或创伤住院的危重病例以及院内相关高风险事件（如，麻醉）。这种情况下，快速识别CPA风险的动物并进行有效的干预可预防CPA的发生。预测可能发生CPA的情况，制定相应的监测计划，可在高危动物中早期识别CPA。另外，尽量缩短CPA发生和CPR开始的时间间隔非常重要。表1列出CPA预防和准备的主要建议。熟练掌握CPR技能和知识的最好方法就是通过教学培训（如，讲座或线上课程）、实践练习、模拟CPA场景以及实际病例CPR汇报等。及时识别CPA是CPR可早期启动的前提。在所有急性无反应的患病动物中，应迅速排除CPA。而在非麻醉的动物中，CPA仅仅是通过出现无意识和呼吸不足来识别的。为排除CPA，建议对无意识动物进行10-15s的简短快速评估，包括气道（A）、呼吸（B）和循环（C）。但由于经常会出现假阳性的脉搏触诊结果，故指南不推荐进行循环评估。麻醉病例中，无意识和呼吸暂停不能提示CPA，呼气末CO2（ETCO2）、心电图（ECG）是可靠的监测指标，直接动脉压的联合使用可帮助快速识别CPA。一旦怀疑发生CPA，则立即开始CPR，而不是进一步做额外的评估延误CPR时机。因为短暂的延迟启动CPR可能会降低复苏的可能性，但对非CPA动物实施CPR的风险却很小。表1：CPA预防和准备的主要建议

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基础生命支持

一旦确认CPA，首先要做的事情就是寻求帮助并尽快启动BLS，有效地BLS至关重要，这是CPR中与血液流动最相关的措施。BLS开始时应立即进行胸外按压，紧跟着进行通气。表2列出BLS的关键建议。1胸部按压当动物出现CPA时，血液流动停止，导致细胞能量储存耗尽、器官功能受损，随时间的延长会出现缺血性器官损伤，以及在ROSC后组织血液重建出现再灌注损伤。因此，通过高质量的胸外按压，早期有效地建立血液循环至关重要。然而，对犬猫的实验研究表明，即使实施高质量的封闭式（胸外）CPR，也只会产生25-40%的心输出量，而低质量的CPR可产生的心输出量会更低。基于实验数据和解剖因素考量，犬猫胸外按压最好的方式应达到以下几个要求：常规情况下动物侧卧（左侧卧或右侧卧）；胸部按压幅度至胸腔的三分之一到二分之一深度；按压频率为-次/min，其中50%的循环用于压缩（见表2）。可通过视觉或听觉提示（如闪烁灯、节拍器、以及theBeeGees’“Stayin’Alive”）提高按压频率的正确性；两次按压之间需使胸部完全回弹，否则会增加胸内压力，有碍于静脉血回流到胸部和心脏，进而减少大脑和心肌的血流量；进行不间断胸外按压，按压的中断次数直接影响预后，故应避免中断按压，中断时间应尽量短，一般需持续2min按压。持续按压胸部需要相当长的时间（如，60秒）才可能建立最大的冠状动脉灌注压。冠状动脉灌注压是心肌血流的关键决定因素，达到ROSC通常需要至少20mmhg的压力值。如果可行，在进行胸外按压的同时应建立静脉血管通路并进行气管内插管，但要尽量减少停顿；此外，可在每2min持续的CPR后停顿3-5s，分析心电图和触诊脉搏；暂停后团队另一个人员接管进行胸外按压，避免按压者疲劳导致按压质量受影响。与自主循环相比，CPR过程中产生的血流运动是完全不同的。而关于胸部按压如何导致全身血液流动，有两种不同的假设，即心泵理论和胸泵理论。心泵理论认为：心室的体积会通过按压而减小，从而使心室压力增加，肺动脉瓣和主动脉瓣打开，在压力梯度的驱动下使血液流向肺脏和其他组织器官。胸泵理论认为：与心泵引起的选择性心室压力增加相反，胸外按压增加了胸腔内结构的压力，从而导致低顺应性动脉系统压力显著升高，这种压力的增加使循环中高顺应性静脉腔室压力减少，由此产生的动静脉压力梯度驱动组织灌注。在这两种模型中，胸外按压的减压阶段胸部被动反冲形成胸腔内负压，增加了血液从胸外血管到胸内血管的静脉回流。根据以上理论，胸外按压的位置建议随动物的大小和胸部构造的不同做相应调整（见表2）。中大型圆胸犬，如拉布拉多犬或罗威纳犬，胸泵理论可能占主导地位。因此，建议按压点定位到胸腔最宽处，使胸内压峰值最大。图1AFig.1(A)

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