发育不良的尿道海绵体成形阴茎头在降低近端

作者：余玲吕逸清谢华黄轶晨李晓溪孙莉潮敏陈方

选自：中华小儿外科杂志,,41(06):-.

DOI:10./cma.j.cn--

摘要

目的

探讨采用发育不良的尿道海绵体成形阴茎头以降低近端型尿道下裂术后阴茎头裂开和冠状沟部尿道瘘发生、改善阴茎头外观的治疗效果。

方法

回顾性分析年1月至年12月行Duckett或背侧包皮岛状皮瓣尿道板重建卷管成形术的75例近端型尿道下裂患儿的临床资料。其中，采用尿道海绵体阴茎头成形的作为研究组(47例)，采用常规阴茎头成形的作为对照组(28例)。研究组和对照组患儿的手术年龄分别为(32.65±15.75)个月和(32.05±17.26)个月。研究组将尿道板两侧发育不良的尿道海绵体与其近端正常海绵体分离，联合其外侧宽0.3～0.4cm的Bucks筋膜一起在阴茎海绵体白膜的表面游离至阴茎头，参与形成阴茎头两侧翼，并覆盖于新成形尿道表面共同成形阴茎头。对照组不分离发育不良的尿道海绵体组织及Bucks筋膜，冠状沟段尿道仅有皮下浅筋膜及皮肤覆盖。比较两组阴茎头外形和并发症发生情况。

结果

研究组重建尿道长度为(3.95±1.04)cm，尿道海绵体分叉点到冠状沟距离为(2.39±0.85)cm，尿道板两侧发育不良海绵体宽度为(0.37±0.18)cm；两侧海绵体及Bucks筋膜合拢后的长度为(1.74±0.36)cm，宽度为(0.87±0.29)cm；术前冠状沟前后径为(0.79±0.12)cm，术后为(0.83±0.07)cm，手术前、后比较，差异无统计学意义(P＝0.)。对照组重建尿道长度为(4.11±1.26)cm；术前冠状沟前后径为(0.82±0.07)cm，术后为(0.84±0.23)cm，手术前、后比较，差异无统计学意义(P＝0.)。研究组和对照组冠状沟前后径的术后增加差值对比，差异有统计学意义(P＝0.)。所有75例患儿术后均予一年以上随访，随访时间(20.36±6.29)个月。研究组出现尿瘘10例(21.28%)，其中冠状沟瘘2例(4.26%)、阴茎体部瘘4例(8.51%)、阴茎根部瘘4例(8.51%)，未出现阴茎头裂开现象；出现尿道狭窄2例(4.26%)，均位于阴茎根部；出现尿道憩室4例(8.51%)。对照组出现尿瘘15例(53.57%)，其中冠状沟瘘8例(28.57%)、阴茎体部瘘3例(10.71%)、阴茎根部瘘4例(14.29%)，有2例(7.14%)出现阴茎头裂开现象；出现尿道狭窄4例(14.29%)，2例位于阴茎根部，2例位于冠状沟水平；出现尿道憩室1例(3.57%)；阴茎弯曲复发1例(3.57%)。研究组冠状沟瘘、阴茎头裂开及尿道狭窄发生率均明显低于对照组，组间比较，差异均有统计学意义(P0.、P＝0.和P＝0.)；而研究组尿道憩室发生率高于对照组，组间比较，差异亦有统计学意义(P＝0.)。

结论

采用发育不良的尿道海绵体成形阴茎头增加了阴茎头的组织量，有效地减少了冠状沟尿道瘘和阴茎头裂开的发生，改善了阴茎头外形，但有尿道憩室发生率上升的情况。

引用本文:

余玲,吕逸清,谢华,等.发育不良的尿道海绵体成形阴茎头在降低近端型尿道下裂术后阴茎头并发症中的应用[J].中华小儿外科杂志,,41(06):-.DOI:10./cma.j.cn--

尿道下裂尿道成形术从术后长期随访的报告看，无论是其并发症发生率还是阴茎头、尿道开口和阴茎的外观，都还有很大的改进空间[1,2,3]。阴茎头成形是尿道成形的关键组成部分之一，要求再造一个外观饱满、新建尿道开口于其腹侧远端、有冠状沟结构的阴茎头，以尽可能减少患儿对其阴茎的不正常感觉，减少其心理压抑和心理负担。然而尿道下裂术后阴茎头裂开、冠状沟尿道瘘是尿道下裂尿道成形术的常见并发症，一旦发生，修复处理远较其他部位的并发症来得困难，许多病人必须重新进行阴茎头重建，是尿道下裂修复的一个难点。

我们结合尿道下裂特有的解剖结构，利用尿道开口远端尿道板两侧发育不良的尿道海绵体以及Bucks筋膜，设计出一种新的阴茎头成形方法，以期降低冠状沟尿道瘘和阴茎头裂开等并发症、改善阴茎头外形。我们将该方法在近端型尿道下裂尿道成形中进行了回顾性对照分析研究，现将结果进行报告。

一、资料收集方法

回顾性分析年1月至年12月所有首次接受Duckett或背侧包皮岛状皮瓣尿道板重建卷管成形手术[4]、并术后随访时间超过1年的近端型尿道下裂患儿，其术前常规进行染色体检查、泌尿系统超声及心脏彩色超声等以排除其他系统以及性发育异常。所有手术由4位固定医师完成。

本次研究医院伦理委员会的批准(R-F01)，参与试验的患儿家庭为自愿参加，均对试验过程完全知情同意，在充分了解试验方案的前提下签署"知情同意书"。

二、一般资料

至年12月底，共收集75例近端型尿道下裂患儿。采用尿道海绵体阴茎头成形的作为研究组(47例)，采用常规阴茎头成形的作为对照组(28例)。研究组患儿手术年龄为(32.65±15.75)个月，对照组患儿为(32.05±17.26)个月。

三、术中测量数据

在手术开始及结束时测量冠状沟前后径，术中测量重建尿道长度，实验组在术中还需测量从尿道海绵体分叉点到冠状沟的距离作为发育不良海绵体的长度、尿道板两侧发育不良海绵体的宽度、两侧海绵体及Bucks筋膜合拢后的长度与宽度。

四、尿道海绵体阴茎头成形方法

1．研究组

在尿道下裂异位开口近端，可以观察到发育正常的圆柱形尿道海绵体分叉、然后向开口远端的尿道板两侧延续，分叉后的即为发育不良的尿道海绵体。近端型尿道下裂因阴茎弯曲，均需在阴茎最弯处横断尿道板。在尿道板横断前，先将尿道板两侧的尿道海绵体(图1)在尿道开口近端的分叉处与发育正常的尿道海绵体离断，然后将其与外侧缘、宽约0.3～0.4cm的Bucks筋膜一并在阴茎海绵体白膜表面游离，并与尿道板分开，直至阴茎头的基底、冠状沟处(图2)。随后横断尿道板，并将阴茎头尿道板两侧平行切开直至阴茎头尖端，以横断后的远、近端尿道板为基础完成Duckett或背侧包皮岛状皮瓣尿道板重建卷管尿道成形。保持已经游离的尿道海绵体和Bucks筋膜与阴茎头的连续，在阴茎头尿道板平行切开的两侧、于阴茎海绵体白膜表面将阴茎头海绵体组织进行分离、向两侧扩展至阴茎海绵体的外侧缘、相当于3点和9点处，形成两侧翼(图3)。阴茎头两侧翼要足够宽松，两侧外展后基本达到°水平，这样可以无张力覆盖于新尿道的腹侧。按照覆盖后的情况修剪阴茎头两侧翼边缘的皮肤，露出其下的海绵体组织。此后，将冠状沟远端0.1cm处的阴茎头海绵体组织在中线处靠拢缝合。并以此为起点，分别向远端缝合两侧的阴茎头海绵体组织、向近端缝合保留的尿道海绵体和Bucks筋膜组织，增加冠状沟深面的组织量(图4)；再在同样的起始位置缝合阴茎头表皮组织，并分别向远端和近端延伸。保留的尿道海绵体组织，使得冠状沟处组织量显著增加，将新尿道和阴茎头皮肤隔开。将成形尿道的开口部位与阴茎头缝合，完成阴茎头及尿道开口成形，修剪包皮并完成阴茎外观成形(图5)。

图1分叉的发育不良的尿道海绵体(黄色方框内所示)

图2游离后的远端尿道海绵体及Bucks筋膜(箭头所示)

图3继续沿阴茎海绵体白膜表面将阴茎头海绵体组织进行分离、向两侧扩展至阴茎海绵体的外侧缘，形成两侧翼

图4将游离后的海绵体组织及Bucks筋膜在中线处靠拢缝合，使得冠状沟处组织量显著增加，将新尿道和阴茎头皮肤隔开(箭头所示)

图5成形术后外观

2．对照组

不分离发育不良的尿道海绵体组织及Bucks筋膜，冠状沟段尿道仅有皮下浅筋膜及皮肤覆盖。

五、术后处理与随访

常规予以预防性抗生素用药。术后保留导尿，2周后拔除。所有入组病例进行跟踪随访，术后每3个月复查一次，一年后改半年随访一次。主要观察阴茎头外形、尿瘘、阴茎头裂开、尿道狭窄(以尿道造影及/或膀胱镜检查结果为判定标准)及尿道憩室等并发症发生情况。

六、统计学方法

所有计量资料均采用Mean±SD表示，所有数据使用EXCEL、SPSS19.0统计软件进行数据处理及分析。计量资料差异采用t检验，以P0.05为差异有统计学意义。

一、术中测量结果

研究组重建尿道长度为(3.95±1.04)cm，对照组为(4.11±1.26)cm，组间比较，差异无统计学意义(P＝0.)

研究组患儿尿道海绵体分叉点到冠状沟距离为(2.39±0.85)cm，尿道板两侧发育不良海绵体宽度为(0.37±0.18)cm；两侧海绵体及Bucks筋膜合拢后的长度为(1.74±0.36)cm，宽度为(0.87±0.29)cm。

研究组术前冠状沟前后径为(0.79±0.12)cm，术后为(0.83±0.07)cm，手术前、后比较，差异无统计学意义(P＝0.)。对照组术前冠状沟前后径为(0.82±0.07)cm，术后为(0.84±0.23)cm，手术前、后比较，差异无统计学意义(P＝0.)。研究组和对照组冠状沟前后径的术后增加差值分别为(0.03±0.02)cm及(0.02±0.01)cm，组间比较，差异有统计学意义(P＝0.)。

二、随访及术后并发症结果

所有75例患儿术后均获一年以上随访，随访时间(20.36±6.29)个月，范围在12～34个月。

研究组出现尿瘘10例(21.28%)，其中冠状沟瘘2例(4.26%)、阴茎体部瘘4例(8.51%)、阴茎根部瘘4例(8.51%)，未出现阴茎头裂开现象；出现尿道狭窄2例(4.26%)，均位于阴茎根部；出现尿道憩室4例(8.51%)。对照组出现尿瘘15例(53.57%)，其中冠状沟瘘8例(28.57%)、阴茎体部3例(10.71%)、阴茎根部4例(14.29%)，有2例(7.14%)出现阴茎头裂开现象；出现尿道狭窄4例(14.29%)，2例位于阴茎根部，2例位于冠状沟水平；出现尿道憩室1例(3.57%)；阴茎弯曲复发1例(3.57%)。研究组冠状沟瘘、阴茎头裂开及尿道狭窄发生率均明显低于对照组，组间比较，差异均有统计学意义(P0.、P＝0.和P＝0.)；而研究组尿道憩室发生率高于对照组，组间比较，差异亦有统计学意义(P＝0.)。

尿道下裂尿道成形术的目标是伸直阴茎、重建尿道，使患儿可以站立排尿，并可以在成年后进行性生活。除功能外，阴茎外观尽可能正常也是手术的重要目标。Mureau等[5]报告尿道下裂患者对自己术后的阴茎外观，包括阴茎和阴茎头的大小、形状等的满意度远低于同时期小儿泌尿外科医师对其的评价。报告同时指出，术后尿道开口位于冠状沟近端患者的满意度低于那些开口位于阴茎头尖端的；如果阴茎头的腹侧面较短，没有冠状沟的黏膜环绕，患者也会非常失望。另外一些调查发现，尿道下裂患儿的父母对患儿术后的阴茎状况也不够满意，而患儿和父母的不满意，可以造成父母的焦虑和抑郁以及患儿心理发育异常[6,7]。因此，良好的阴茎头和阴茎外形，以及正常的尿道开口位置是尿道下裂尿道成形术的重要组成部分，而这些都涉及术中阴茎头成形的步骤与方法。

尿道下裂的发生是由于在尿道发育过程中由尿道板为基础形成的尿道褶没有完成其在中线处的融合所致[8]。因此，正常情况下应该包绕在已闭合尿道外面的圆柱状尿道海绵体会在尿道异位开口处、通常也是尿道板的近端起始处形成分叉，然后呈扇形走行于尿道板的深面和两侧，直至融入阴茎头海绵体组织。有时尿道海绵体的分叉会比尿道板发育异常的起始部位更靠近端，甚至可以在尿道异位开口近端数厘米的地方，导致海绵体分叉处至异位开口的这段尿道腹侧没有海绵体包裹，呈现尿道壁菲薄透明的情况。

在Mouriquand等[9]主编的《PediatricUrology(第二版)》的"尿道下裂"章节中，尿道下裂的病变被描述成集中在一个倒三角形区域。其顶点为尿道海绵体的分叉处、底边为阴茎头前端、两侧边为发育不良的尿道海绵体，这个区域范围内的组织发育不全。按照这个观点，阴茎头的整个腹侧面组织都是发育不良的，如腹侧面没有包皮系带、没有冠状沟结构、皮肤菲薄、缺乏皮下组织等，因此术后阴茎头裂开和冠状沟处尿道瘘是常见并发症。Snodgrass等[10]报告远端型尿道下裂行TIP手术后阴茎头完全裂开的发生率是4%，近端型可高达15%，这与我们通常认为近端型尿道下裂的发育状况、包括阴茎头发育更为不佳是吻合的。而且在其报道的所有需要重新手术的并发症中，阴茎头完全裂开是最多见的。

临床上有报告在保留尿道板的尿道下裂尿道成形术中将尿道板两侧的尿道海绵体覆盖在新成形尿道的腹侧，从而降低尿道瘘的发生，如Yerkes等[11]提出将原来呈"Y"形的尿道海绵体游离后包裹在新成形尿道腹侧使之成为"I"形(YtoI)的方法，认为海绵体相对Dartos筋膜更厚更致密、血管也更丰富。但Bhat等[12]验证发现在降低尿道瘘发生方面，发育不良的尿道海绵体或Dartos筋膜覆盖没有区别。而Hafez和Helmy[13]在阴囊或会阴型尿道下裂的TIP手术中发现，用海绵体覆盖新尿道以防止尿瘘的成功率仅有68%，远低于使用Dartos筋膜的92%。还有些医师在术中同时应用Dartos筋膜及发育不良的尿道海绵体覆盖新尿道以增加成功率。Bilici等[14]对例尿道开口位于远端和阴茎体部的TIP手术进行回顾性分析，其中联合应用两者的86例患者术后均未出现尿瘘，他们认为海绵体起到了降低尿瘘的"第三层"组织的作用。但Snodgrass和Yucel[15]在阴茎体部和近端型的TIP手术分析中则没有发现联合应用尿道海绵体和Dartos筋膜有减少尿瘘发生的作用。Hayashi等[16]在TIP手术中的结果也是如此。

Yerkes等[11]的方法之所以效果不理想，原因在于这部分海绵体往往发育不良，实际手术中常常难以获得足够的组织量，导致尿道板两侧的海绵体很难在中线处合拢缝合，进而影响尿道外覆盖的效果[16]。本研究也表明，一侧发育不良的尿道海绵体平均宽度仅(0.37±0.18)cm，单凭这么窄的组织量很难起到防瘘的作用。因此，我们设计将该发育不良的海绵体外侧0.3～0.4cm宽的Bucks筋膜组织与海绵体一并游离出来，这样才有充足的组织量以实现覆盖于新尿道腹侧的目的。本组研究组术后出现尿瘘10例(21.28%)，明显低于对照组的15例(53.57%)。

在将尿道海绵体向阴茎头方向游离时，我们的方法是保持其与阴茎头海绵体组织的联系，参与构建两侧的阴茎头翼。这种做法的好处在于将尿道海绵体与阴茎头海绵体视为一个整体，增加了阴茎头海绵体的组织量，增加了冠状沟的组织和厚度。本研究组患儿术前冠状沟前后径平均仅为(0.79±0.12)cm，远低于Snodgrass和Bush[8]推荐的阴茎头直径必须大于1.4cm的标准，但仍无一例出现阴茎头裂开的并发症。

我们这种方法的关键点在于游离尿道海绵体和Bucks筋膜时一定要紧贴阴茎海绵体白膜表面，当分离保持在这个层面时，可以获得足够的组织量，而且很少出血。另外对于尿道海绵体从分叉处离断时的出血，一般情况下只要压迫3～5min即可，如果出血多，可以将离断处缝扎，但我们无一例进行缝扎，也没有使用电凝止血。

研究组原始尿道海绵体平均长度为(2.39±0.85)cm，但离断后组织回缩，平均长度缩短为(1.74±0.36)cm，而重建尿道的平均长度则有(3.95±1.04)cm，所以尿道海绵体及Bucks筋膜仅能覆盖远端尿道，利用这种方法的主要目的就在于减少阴茎远端，尤其是阴茎头并发症的发生。从结果看，研究组冠状沟尿道瘘仅2例(4.26%)，而对照组为8例(28.57%)，组间比较，差异有统计学意义(P0.)；研究组和对照组术后冠状沟前后径平均增加值差异有统计学意义(P＝0.)；而且研究组未发生阴茎头裂开。说明该方法对增加局部组织厚度、预防阴茎头裂开有明显效果，从而可以改善阴茎头外观。

我们的结果同样显示，研究组术后尿道憩室发生率相对对照组明显增加(8.51%vs.3.57%，P＝0.)。究其原因，一方面是用这种方法形成阴茎头，冠状沟的尿道腹侧覆盖物无论组织量还是组织密度均高于近端尿道；另一方面则是与术式的特性有关，由于缺乏尿道板与海绵体的支持，阴茎体部的卷管尿道相较其他部位更易出现憩室[17,18]。这种现象值得我们

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