文献学习重症监护室血气分析体会
目前血气分析被广泛应用于临床各科室,特别是在危重症病人的抢救中,血气分析是判断病情的重要检验项目,通过血气分析可快速查找病因并给予及时恰当的处理。
1重症监护室(ICU)对血气分析的特殊要求
ICU中,护士是血气分析的直接操作者,负责标本的采集和检测,因此,血气分析是ICU护士必须掌握的一门技术。由于ICU病人病情严重且复杂多变,所以对于血气分析的要求更高,护士必须能够快速、准确地实施血气分析。
2血气分析检测精度的影响因素
2.1标本中的气泡血样中的气泡会使动脉血二氧化碳分压(PaCO2)降低、动脉血氧分压(PaO2)升高、pH值升高,且气泡留在针管中的时间越长,血样越不稳定,偏差就会越大,低温环境下由于血红蛋白和氧的结合力增强而显得越为明显。
2.2标本存放时间血样中含有活性细胞,在取样之后仍可消耗氧气产生二氧化碳(CO2),因此,采血后应立即检测,从标本采集到完成测定,时间不宜超过30min。特殊情况不能立即检测时,应放在4℃冰箱中,时间不超过2h。
2.3标本发生溶血直径过小的采血工具、用冰块冷藏血样、过分混合血样均可导致溶血,直接影响血钾(K+)、血钙(Ca2+)数值。
2.4动脉血标本混入静脉血采血过程中的不严谨或是失误可导致静脉血的混入,影响PaO2、血氧饱和度(SaO2)数值。
2.5病人状态不稳定护士在采血前应对病人状态进行评估,否则可能影响pH、PaCO2、PaO2等参数的准确性。在采血时应力求穿刺准确,一针见血,必要时应局部应用麻药,使病人处于情绪稳定状态。啼哭患儿待呼吸平稳后30min再行采血。
2.6吸氧及吸氧浓度采血前病人应停止吸氧30min。如病情不允许,要记录吸氧浓度;当吸氧浓度改变时,需经15min以上的稳定时间再采血。
2.7临床用药碱性药物、青霉素钠盐、氨苄西林等输入人体后会引起酸碱平衡暂时性变化,可能掩盖体内真实的酸碱紊乱,易造成误诊。
2.8动脉留置管中的水溶液和液体肝素可造成血样稀释,导致电解质、血红蛋白(Hb)、PaCO2等数值偏低,建议使用含固体肝素的动脉采血器。
3采血的关键环节
3.1标本选择
血气分析样本类型有动脉血、静脉血和毛细血。动脉血可提供氧吸收和运输的最佳信息,且所得信息稳定,不受采血点影响,是常用的血液类型。静脉血,因其受外周循环状态和细胞代谢影响,只能用于反映酸碱状态。毛细血,在不允许使用动脉血时使用,其中的SO2、PaO2、FOHb、还原血红蛋白(FHHb)仅供参考。在ICU中,有时还会抽取混合静脉血,在肝移植术后病人身上较为常见,主要用于肺动脉压和肺毛细血管楔压的测量。采血量成人一般为2mL~3mL,儿童0.5mL~1.0mL,婴儿0.2mL。
3.2采集方法
3.2.1动脉样本采集
①桡动脉:病人腕部伸直、掌心向上、手自然放松,穿刺点位于前臂掌侧腕关节上2cm的动脉搏动处,靠近桡骨茎突,如动脉较细或表浅,进针幅度可略小,否则进针幅度可稍大。在临床工作中可先摸准动脉走向,然后画一直线沿直线穿刺,可提高穿刺成功率。穿刺时进针与皮肤呈45°~60°角,不宜过大,否则易刺破对侧动脉壁。
②股动脉:病人处于仰卧位,屈膝外展;以腹股沟韧带下2cm能扪及动脉搏动且搏动最明显部位为穿刺点;由于股动脉与股静脉相距仅0.5cm,易误穿到静脉,可用食指与中指把股动脉卡在两指间,避免动脉滚动,穿刺前左手食指和中指指尖水平对齐,必须同时感受到股动脉的搏动;在指缝间呈90°角垂直进针,一般2cm~3cm,肥胖者需全部刺入。
③肱动脉:病人手臂伸直并外展,掌心朝上,肘关节过伸并轻度外旋;以肘部皮肤皱褶上方动脉搏动最强处下方为穿刺点;与皮肤呈35°角沿血管方向进针,回血后固定针头。
④足背动脉:穿刺部位在指尖感觉搏动最明显处;与皮肤呈35°角,刺入足背动脉,回血后固定针头。临床中,桡动脉位置较表浅,皮下脂肪少,周围组织少,容易触摸,是首选穿刺点;其次是股动脉,老年病人适用;同时应结合病人意识、血管波动等情况选择合适部位。动脉穿刺成功与否很大程度上取决于操作者对动脉搏动最强部位的判断。
3.2.2静脉样本采集采集前,须先使病人手及前臂部位静脉血动脉化,抽血时不宜使用压脉带,且缓缓吸取,防止产生气泡。如使用压脉带,须在最初几秒钟抽血,并不时屈曲手指或握拳。
3.2.3毛细血样本采集使用柳叶刀或其他类似的工具穿刺,血液不得挤压需自动流出,因可能含有组织液需放掉第一滴血,由第二滴血的中间开始采集,防止气泡产生。
3.3采血注意事项
使用含肝素的专用采血针;采血后若针内有气泡,可用纱布盖在血气针的顶端,垂直握注射器向上轻推,排出气泡;排出气泡后立即用顶帽或胶块封住血气针与外界开口,反复搓滚采血空针0.5min~1.0min使血样与空针内的肝素充分混合;因温度和吸氧浓度会影响pH、PaCO2、PaO2测定值,血红蛋白与氧的亲和力会影响到PaO2结果,所以化验单应标注采集时间、病人体温、吸氧方式、吸氧浓度以及血红蛋白数等信息。
3.4其他注意事项
3.4.1拔针后的处理用干棉签或无菌棉球加压按压穿刺部位5min~10min,凝血差者20min;病人平卧或静坐20min。
3.4.2动脉穿刺并发症处理
①感染:严格无菌操作。
②皮下血肿:避免同一处反复穿刺,有效按压,局部24h内冷、24h后热湿敷或硫酸镁湿敷。
③筋膜间隔综合征及桡神经损伤:按压不正确所致,疼痛、肿胀、脉搏消失,处理同皮下血肿,止痛、观察血液循环、皮肤温度、感觉及运动情况,必要时手术。
④假性动脉瘤:有效按压,避免局部形成搏动性血肿。
⑤动脉痉挛:暂停穿刺,热敷血管。
⑥血栓形成:避免反复穿刺,按压力度适中。
⑦穿刺口大出血:有效按压,时间大于5s~10s。
文献来自全科护理年7月第13卷第21期(总第期)
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