病例报告丨肺淋巴管肌瘤病一例并文献复习

作者：鲁晓勇刘进沈华浩

作者单位：浙江大医院　浙江大学呼吸疾病研究所

引用格式：鲁晓勇,刘进,沈华浩.肺淋巴管肌瘤病一例并文献复习[J].中华内科杂志,,43(02):-.

患者女，38岁。因呼吸困难、胸闷伴咳嗽、咳痰4月余，于年4月10日入院。患者自年12月起出现活动后呼吸困难、胸闷、咳嗽、偶有痰中带血。在外院相继诊断为支气管炎、左侧胸腔积液。年2月出现低热，37.4～37.8℃，无盗汗、消瘦。自发病起月经不规则。既往体健。体检：头面部无血管瘤，无紫绀及杵状指；听诊闻及左肺呼吸音消失，右肺有少量湿啰音；心、腹未见异常。X线胸片示两肺弥漫性粟粒状结节影，左侧胸腔积液。行胸穿，胸液外观呈粉红色，乳糜试验阳性（苏丹三染色），胆固醇1.87mol／L，甘油三酯20.7mol／L；胸水腺苷脱氨酶16.0U／L（正常值为0～25U／L），癌胚抗原ng／L（正常值＜ng／L），糖蛋白CA为6.6xU／L（正常值＜3.5xU／L）；胸水细菌培养与抗结核抗体阴性；病理检查未见癌细胞。血中未找到微丝蚴。激素水平正常。心电图、超声心动图、脑电图、盆腔B超均未见异常。血气分析：pH7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32.2mmHg（1mmHg＝0.kPa），实际碳酸氢盐19.9mmol／L，动脉血氧分压（PaO2）54.2mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）87.9％。肺功能：第1秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比为40.7％，［FEV1／用力肺活量（FVC）］x％为81.9％，肺活量（VC）占预计值的百分比为44.6％，残气量（RV）占预计值的百分比为72.4％，肺总量（TLC）占预计值的百分比为82.1％，一氧化碳弥散量（D1CO）占预计值的百分比为10.9％，提示中度混合性通气功能障碍，肺弥散功能极重度降低。胸部高分辨率CT示两肺弥漫性均匀分布大小不等的椭圆形、圆形薄壁小囊状影，左侧中等量胸腔积液（图1）。腹部B超示双肾后12.7cmx9.1cm（左侧）和11.3cmx9.8cm（右侧）强回声包块，其内可见多个液性暗区。因行支气管镜肺活检时患者无法耐受，故未取到肺组织。腹膜后肿块穿刺活检病理诊断为：淋巴管肌瘤病（LAM）（图2）。为减轻患者的呼吸困难，住院治疗期间共胸穿抽水11次，每次抽出粉红色胸水～1ml不等，每月肌注1次安宫黄体酮mg／次。5月16日患者突发右侧张力性气胸，经积极抢救无效，于5月28日死于呼吸衰竭。

▲图1胸部高分辨率CT

▲图2海绵状巴管扩张，内衬内皮细胞，管壁平滑肌细胞增生、肥大但无异型，部分胞质较红染，部分胞质淡染HEx

讨论

LAM是一种罕见的病因不明的育龄妇女易患的弥漫性肺间质疾病。我们用中国生物医学文献数据库检索国内～年发表的相关文献，剔除重复报道的病例，加上本例，共18例，与国外报道的进行对比发现，我国LAM患者的常见临床表现除咯血、乳糜胸外较国外报道高，其他均差异无显著性。现有的证据仅表明，LAM的病因和发病机制可能与性激素有关。国内病例中绝大多数为女性，其中2例在妊娠或分娩时病情加重，部分病例的肺活检标本免疫组化显示雌、孕激素受体阳性。Carsillo等发现，LAM患者的异常肺组织内存在结节性硬化症复合体-2（TSC-2）的杂合性缺失（LOH），而正常肺组织和外周血中则无上述现象。TSC-2位于人类染色体16p13区域，它的LOH将导致其表达产物马铃薯球蛋白的缺失，而后者是广泛参与基因转录及细胞信号转导、循环周期、生长、增殖、黏附调控的重要功能蛋白。因此推测TSC-2的LOH很可能是导致LAM的遗传基础。除肺部受累外，文献报道，LAM还可累及心包、纵隔和腹膜后淋巴结、肝、胰、肾、盆腔、子宫等器官和组织。本例有腹膜后受累。LAM在病理学上以沿淋巴管、支气管、血管束、肺泡与肺间质增生的未成熟的平滑肌样细胞为特征，后者分为3类：小圆形或椭圆形细胞、纺锤形细胞和表皮样细胞，其中表皮样细胞能与黑色素瘤单克隆抗体HMB-45反应，因而HMB-45抗体已成为诊断本病的标志性抗体。LAM的胸部X线表现无特异性，以网状结节影和过度充气常见，前者的形成与多发性囊腔压迫过度增生的平滑肌有关，而后者则由大量肺内小囊肿的形成所致。胸部CT表现较为特异，几乎所有患者均有相对均匀分布的弥漫性小囊状影（直径2～20mm，壁厚＜2mm）。LAM的肺功能异常主要表现为阻塞性或混合性通气功能障碍，限制性通气功能障碍少见，多数患者合并弥散功能障碍。FEV，／FVC、TLC占预计值的百分比与LAM的预后显著相关。与Chu等的报道相比，中国患者的FEV1、FEV，／FVC、DCO占预计值的百分比均较后者低，尤以D.CO占预计值的百分比更为显著，而TLC占预计值的百分比则显著高于后者，预示这些患者的预后较差。已有研究发现，约26％LAM患者支气管舒张试验阳性，故β2受体激动剂可能对部分LAM患者有益。鉴于雌激素在LAM中可能的致病作用，治疗上可选择黄体酮、三苯氧胺、促黄体生成素释放激素拮抗剂及卵巢切除术、卵巢放射消融等方法，安宫黄体酮（～mg／次，肌注，每月1次）是目前最常用的激素治疗方法。然而国内的资料显示，该疗法短期内虽可改善部分患者（5／11）的症状，但远期疗效不佳。Chu等指出，孕激素的疗效不佳不能排除剂量不足和（或）疗程不当的可能。Kitaichi等则认为，孕激素疗法虽对肺实质的病变无效，但对乳糜性胸腹水的治疗有效。晚近的个案报告提示，α干扰素和生长抑素可能对本病有益，但其真实疗效仍有待评估。肺移植是终末期LAM的治疗方法，其术后2年存活率与其他疾病肺移植的存活率相近。现已有3例移植男性供肺后出现LAM复发的报告。

志谢感谢浙江大医院放射科杨光钊主任医师提供的CT和病理图片

（参考文献：略）

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突

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