油脂哥讲故事系列透过柳叶刀论文再看当
著名国际临床医学期刊《柳叶刀》8月29日刊登一篇关于膳食脂肪和碳水化合物与心血管疾病及死亡率的论文。这是一个涉及5大洲18个国家一共,个样本的前瞻性队列研究。由于论文数据分析结果和当前大力宣传的饮食营养健康理念大相径庭，所以立即引起广泛争议，其中不乏过激言论。正如许多评论指出的那样，这项研究使用的是流行病观察学方法，最多只能反映在数据区间范围的相关性，而不能揭示因果关系。所以任何过分解读论文数据的做法都是不科学的。作为严肃的科学工作者，首先应该深入细致地审视数据，透过数据看到问题的本质，从而全面客观地评估研究结果对大众健康的现实意义。
柳叶刀论文研究结果
尽管观点不尽相同，但绝大多数评论都忽略了这项研究的最主要结果，那就是膳食总脂肪和脂肪类型与心血管疾病风险和死亡率没有关联性。除此之外，数据分析结果还显示膳食碳水化合物和总死亡率及非心血管疾病死亡率呈正相关性。换句话说，随着膳食碳水化合物增加，总死亡率及非心血管疾病死亡率上升。其次，膳食脂肪和总死亡率及非心血管疾病死亡率呈负相关性。也就是随着膳食脂肪增加，总死亡率和非心血管疾病死亡率下降。其中饱和脂肪酸不仅和总死亡率及非心血管疾病死亡率，而且还和脑卒中发生率呈负相关性。与此同时，单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸都与总死亡率和非心血管疾病死亡率呈负相关性。最后，膳食蛋白也和总死亡率及非心血管疾病死亡率呈负相关性（主要数据见下表）。
我认为这项研究的最大贡献在于它采集了全球主要地区不同种族的人群，特别是亚洲地区包括中国的相关数据，为我们引证大量膳食营养研究数据的适用性提供了科学依据。正如论文作者所说：“这项前瞻性城乡流行病科研项目为研究各种环境下饮食对总死亡率和心血管疾病发生率提供了一个独特的机会。”研究结果显示膳食能量来源对健康的影响不存在地区和人种差异。这里需要指出的是前面提到的这些相关性都是数据经过统计学处理得到的。它们不是线性关系，而且统计分析也不能说明这些相关性的本质到底是什么。所以由这篇论文的数据直接推导超出数据范围的结论是不严谨的。比如说，论文膳食碳水化合物平均数据范围是46.4%到77.2%，膳食脂肪平均范围是10.6%到35.3%。而真正低碳和生酮饮食的膳食碳水化合物和脂肪则大大超出这些范围。所以这项研究并没有数据直接支持低碳高脂饮食。
样本代表性和混杂因素
众所周知，流行病学观察研究本身具有很大的局限性，特别是在数据采集和处理时难以控制所有混杂因素和避免一些统计误差。这项研究的人群样本数量大、地域分布广泛。尽管这有利于降低随机误差，但由于不同群体样本存在较大差异，也会引入多种混杂因素。下表列出总样本、中国样本、其它亚洲样本和欧美样本的基础数据。
研究总样本中亚洲占到一半以上，其中中国42,人占亚洲一半以上。所以说这项研究结果对国人具有重大参考价值。考虑到这项研究的时间跨度（-）、中国样本人均年龄（50.59）和城市人口参加比例（47.9%），我认为中国样本的教育程度和身体活动水平基本符合实际情况。特别是对比欧美，中国样本的身体活动水平甚至更低。这也再次说明任务代谢当量（MetabolicEquivalentofTask,MET）并不适用于区分脑力劳动和体力劳动。
实际上研究人员已经用统计学方法分别对包括年龄、性别、教育程度、身体活动水平、城乡地区、糖尿病及膳食能量等混杂因素进行了调整。而且由于亚洲地区膳食碳水化合物明显高于其它地区，研究人员也分别对亚洲和亚洲以外地区单独进行了统计分析，结果没有任何明显差异。总体来讲，作为一项流行病学观察研究，这一调查从设计、实施到数据收集与分析都是比较严谨的。
中国膳食数据准确性
对这项研究质疑最多的是中国样本的膳食数据。中国居民营养与健康状况调查是每10年进行一次的官方统计调查。其中最近两次数据分别来自年和-12年。柳叶刀研究中国数据采集中位时间应该是年。下表列出这3项调查样本的基本特征和膳食数据。
显而易见，两者在膳食摄入上相差很大。其中柳叶刀研究中国样本的平均膳食碳水化合物67%，主要为来自大米和白面的精细碳水化合物。这不仅远远超出了官方调查结果，甚至高于现行膳食指南上限。我认为这种差别主要是由于膳食数据采集方法不同造成的误差。
柳叶刀研究使用的是经过验证的食物频率调查表。中国官方调查则是3天24小时膳食回顾法加调味品称重法。这里一个主要问题是对膳食脂肪的测算。柳叶刀研究数据中国人群膳食脂肪主要来源没有植物油。这也不足为奇。食物频率问卷调查针对具体食物（如菜肴），而不是单一食材（如植物油），所以无法单列植物油并准确估算其消费量和类型。中国官方调查每天称量受试家庭的植物油使用总量。虽然这种方法看似非常精确，但也可能存在系统误差。比如国人现在炒菜以过多使用植物油著称，但是又有多少人把菜肴里的植物油全部吃进肚子呢？
中国居民营养调查以家庭总消费为单位，所以在计算结果时又引入了每标准人日（18岁从事轻体力活动的成年男子）这一统计学概念。而柳叶刀膳食数据只是所有样本的平均数值。由于调查目的不同，数据收集和统计学处理方法也大不相同。这样得来的膳食数据自然有差异，也不宜拿来直接对比。
讨论这些，不是为了证明孰是孰非。营养学研究中膳食数据的收集向来难度和误差都很大，是一个到现在都没有彻底解决的问题，需要客观对待。比如膳食调查根本无法准确区分不同类型碳水化合物，甚至无法准确区分所有不同类型脂肪酸。我们不能因噎废食，忽视相关的饮食与健康流行病学研究结果。大批中国科学家直接参与了柳叶刀研究，我相信他们对样本选择和膳食数据分析都是经过严格论证的，也对研究结果最有发言权。和其他学者一样，我期待尽快看到更多的原始数据和对中国样本的单独分析结果。
柳叶刀研究结果和膳食指南对比
年中国居民膳食指南建议合理碳水化合物摄入为总能量的50-65%。膳食脂肪为20-30%，其中饱和脂肪不超过10%。膳食蛋白约为10-13%。而柳叶刀论文数据显示膳食碳水化合物60%以上总死亡率和非心血管疾病死亡率增加。而从46.4%到60.8%，死亡率变化不大。膳食脂肪从18%到35.3%总死亡率和非心血管疾病死亡率明显下降。而膳食饱和脂肪酸更是从4.9%到13.2%都和总死亡率、非心血管疾病死亡率和脑卒中发生率下降关联。下表总结了柳叶刀研究结果的合理饮食和膳食指南建议。
有一种观点认为这两者差别不大，这大概就是所谓仁者见仁、智者见智。其实原文作者也认为膳食碳水化合物在50-55%“可能比极高极低碳水化合物饮食更适合”。如果膳食碳水化合物达到60.8%以上和死亡率增加相关，所以上限定为55%可以理解。但是46.4%并不会增加死亡风险，为什么下限标准要定为50%呢？如果膳食指南可以在没有充分数据支持下把膳食碳水化合物上限定为65%，那么是不是下限也可以定为40%甚至更低呢？
膳食心脏病假说和膳食指南
其实这篇论文最主要的目的还是研究膳食脂肪和心血管疾病之间的关系。正如论文作者指出“在这项研究中，我们的主要目的是评估膳食脂肪（总脂肪、饱和及不饱和脂肪）和碳水化合物与总死亡率以及心血管疾病发生率和死亡率之间的关系”。这项研究结果再次证明膳食总脂肪及饱和脂肪与心血管疾病发病率和死亡率无关。它不支持膳食指南限制总脂肪在30%和饱和脂肪在10%以下的建议。相反，适当增加膳食脂肪和饱和脂肪可以降低总死亡率，非心血管疾病死亡率和脑卒中发病率（仅限于饱和脂肪酸）。
膳食脂肪与心血管疾病假说是整个膳食指南的根基。美国安索尔·凯斯博士60多年前提出膳食饱和脂肪酸增加血液胆固醇进而心血管疾病风险和死亡率。他随后领导开展的7国研究成为支持这一假说的最主要依据。这是一个样本为12,人的生态性流行病学研究。它通过比较不同地区人群的膳食脂肪和心血管疾病发病率及死亡率得出饱和膳食脂肪增加心血管疾病风险的结论。当年这一研究从设计、规模到数据分析都无法和现在的柳叶刀研究相提并论。更重要的是随后几十年来，以美国为首的多个国家花费巨资试图通过大规模随机对比实验证明这一假说。虽然大量数据表明降低膳食脂肪特别是用碳水化合物和多不饱和脂肪代替饱和脂肪可以降低血液胆固醇，但这对心血管疾病的发病率和死亡率没有任何影响。相反这种饮食改变有可能增加其它疾病的风险和死亡率。
这里再次引用论文作者所言，“几十年来，基于用碳水化合物和不饱和脂肪酸取代饱和脂肪可以降低低密度脂蛋白胆固醇，进而应该降低心血管疾病发病率这一假设，膳食指南一直强调降低膳食总脂肪和饱和脂肪酸摄入。这一重点是基于有选择性地侧重一些观察性和临床数据，尽管几个随机临床实验和观察研究的结果并不支持这一结论。”显而易见，如果膳食脂肪与心血管疾病假说不成立，整个膳食指南中有关能量营养素比例的建议也就失去了理论基础。
人类饮食多样性
人是杂食动物。在人类进化的长期过程中，人体形成了可以适应多种不同生存环境包括饮食条件的代谢系统。比如现在已经很流行的旧石器饮食就是模仿人类1万年前狩猎时代的饮食。它的碳水化合物、脂肪和蛋白质供能比约为30%，40%和30%。直到近代，北美爱斯基摩人的饮食一直都是低碳高脂的生酮饮食，供能比可以达到5%，80%和15%。而生酮饮食安全用于控制癫痫儿童的临床症状也有多年历史了。人类在大约5千年前进入农耕社会之后，碳水化合物才逐渐成为饮食的主要能量来源。特别是在一些地区如亚洲，碳水化合物供能比例普遍高达60%以上。这一状况随着过去几十年植物油的蓬勃兴起才有所改善。伴随美国膳食指南的出现，个别极端的高碳低脂饮食也开始流行，比如著名的奥尼诗（Ornish）饮食。它的供能比大约为75%，10%和15%。一些常见饮食的供能分布见下图。
这些不同饮食的碳水化合物和脂肪供能比例大相径庭，但它们的蛋白质差别相对较小，基本都在10-30%。所以这些饮食在碳水化合物和脂肪的坐标系中基本排列为一条从左上高碳低脂区域到右下高脂低碳区域的直线。左上区域的代表是奥尼诗（Ornish）饮食。美国国家健康研究院依照饮食指南开发的得舒（DASH）降压饮食也在这一区域。当然这个高碳低脂区域也是膳食指南建议的合理区域所在。与高碳低脂相对的另一个极端是高脂低碳的右下区域。爱斯基摩人的传统饮食就是一个非常典型的生酮饮食。艾迪肯（Atkins）饮食的第一阶段也在生酮区域。如果人类能够适应所有这些饮食，那么有什么科学证据表明膳食指南的建议范围是适合大多数人的最佳选择呢？如果说一定用降低心血管疾病风险来衡量，地中海饮食显然优于膳食指南推荐的标准饮食。
地中海饮食降低心血管疾病风险
年《新英格兰医学期刊》发表了一篇地中海饮食和心血管疾病一级预防的论文。这是一个涉及7,个样本（有心血管疾病风险但没有发病的人群）的多中心随机干预实验。对照饮食为低脂饮食（指导受试者减少膳食脂肪和饱和脂肪）。一个实验饮食是地中海饮食加每周每人额外提供1升原生初榨橄榄油，另一个实验饮食是地中海饮食加每天每人额外提供30克混合坚果。实验计划在西班牙进行6年，主要目标是心肌梗塞发病率、脑卒中发病率和心血管疾病死亡率。研究人员从第2年开始每年跟踪随访。第4年随访后实验被数据安全与监督委员会叫停。原因是对照组心肌梗塞和脑卒中发病率显著高于2个实验组，继续实验有悖科学伦理。随后的数据分析显示，两个实验组与对照组相比心血管疾病发病率降低30%，脑卒中发病率降低40%。但心血管疾病死亡率和其它疾病死亡率没有显著降低（可能时间不够长）。下表为3种饮食的能量组成。
上述随机临床干预研究清楚地表明适度降低膳食碳水化合物到40%左右和增加膳食脂肪到40%左右不仅是安全的，而且可能有益于心脑血管健康，降低心脑血管疾病发病率。当然地中海饮食有其特点。那就是碳水化合物以全谷物等复合碳水化合物为主，包括大量膳食纤维。膳食脂肪以富含单不饱和脂肪酸的橄榄油为主，并且经常从鱼类获取奥米伽-3多不饱和脂肪酸。同时地中海饮食还以充足的动物蛋白和新鲜蔬菜水果著称。从这个角度讲，饮食中食物的种类和组成很重要，也就是饮食模式比单纯的营养素能量比更重要。这也是多数流行饮食都格外强调食材种类和质量的原因所在。实际上无论是美国还是中国的新版膳食指南都更加重视对健康食物的选择，和过去相比开始淡化能量营养素的摄入比例。
也许只是巧合，这份期刊同年还发表了另外一个随机干预实验。5,名患有2型糖尿病的肥胖或超重病人随机分为两组。一组接受标准糖尿病支持和教育。另一组接受长期强化干预，内容主要是通过饮食和运动降低体重，其中包括降低膳食总能量摄入和控制膳食总脂肪在30%以下，从而达到降低心血管疾病发病率和死亡率的目标。这项研究预计在美国16个中心开展13.5年。在跟踪随访9.6年后，初步结果显示继续进行试验没有任何可能观察到强化干预的效果，也就是低脂饮食没有降低糖尿病患者心血管疾病风险的作用。数据与安全委员会随即建议提前终止研究。
全面否定低碳饮食缺乏科学依据
虽然柳叶刀论文没有任何数据支持低碳饮食和生酮饮食，但是支持这两种饮食的各种研究在过去十几年中层出不穷，现在只是缺少长期大规模的随机干预实验结果而已。但这不应成为轻视这些饮食的原因。虽然低碳饮食和生酮饮食现在可能并不适于大规模推广，但它们对于某些特殊人群如代谢综合症和糖尿病患者的效果显著，通常优于标准的高碳低脂饮食。根据实际健康状况，许多人可能受益于短期甚至长期低碳或限碳饮食。大量医学营养学临床实践已经充分印证了这点。
从理论上讲，成人每天只需要几十克蛋白质和几克必需脂肪酸用于维持正常生理功能。除此之外，人体对能量的需求可以通过不同比例的膳食碳水化合物、脂肪和蛋白质满足。其中膳食碳水化合物是唯一人体可以完全不需要的宏量营养素。虽说如此，但人群中存在巨大的个体反应差异。鉴于代谢不同，有人可能更适合高碳饮食，有人可能更适合低碳饮食。
试想37年前美国政府第一次颁布膳食指南向全民推荐高碳低脂饮食时又有什么随机干预实验数据呢？如果美国和各国膳食指南制定者有目前对待限碳饮食的慎重保守态度，我们今天也就不用讨论这个问题了。
营养失衡和膳食指南误区
全民膳食指南关系到千家万户的健康安全，采取谨慎的科学态度无可厚非。但是坚持没有充分科学依据的建议有时可能会适得其反。一个典型的例子就是反式脂肪酸。膳食中反式脂肪酸主要来自不完全（部分）氢化的植物油。它在食品行业中的大规模应用和各国膳食指南强烈建议用不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸以及医学营养学界的鼎力支持密不可分。
从上世纪50年代大规模进入食品领域开始，美国科学家就不断质疑反式脂肪酸的安全性。但是商业利益和政治原因造成这种不同声音一直受到压抑。直到50年后的年美国食品药品管理局才尾随欧洲的丹麦等国家开始限制反式脂肪酸。公开数据测算结果显示，到那时美国每年因反式脂肪酸直接导致心血管疾病死亡的人数为3到10万人。
在同样思想指导下，膳食指南长期片面强调用碳水化合物和高不饱和植物油代替饱和脂肪，直接导致膳食精细碳水化合物特别是糖以及奥米伽-6脂肪酸摄入急剧增加，两个人体必需脂肪酸奥米伽-3和奥米伽-6之间比例严重失调。以中国为例，公开发表数据显示人均植物油消费从到年就增长了%。下表为相关的中国添加糖和植物油人均年消费占有量（公斤）。
不难看出，中国人均膳食添加糖和植物油消费占有量在过去40年里至少各增长10倍。我认为中国近年来慢病爆发与两者消费的持续增长直接相关。这里需要特别指出，新版膳食指南更加强调复杂碳水化物并进一步限制了添加糖。但新指南同时还继续大力提倡富含奥米伽-6的植物油。而膳食奥米伽-3和奥米伽-6比例严重失调可能导致的长期后果难以估量。这一全球性营养失衡现象早已引起众多医学营养学工作者的密切北京哪个医院治疗白癜风最专业北京什么医院是专业的白癜风医院
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