确立小康社会医疗质量的价值形态保证患者得
医院在快速地现代化国际化，医院的公益性充满疑虑；尽管开展“优质服务亮点活动”多年，但患者看病难、看病贵的体验未见明显好转；医生护士紧张劳累，但渐渐失去了患者的信任。医院发展成绩突出，问题也很突出，患者得到了一些实惠，但满意度不是很高。发展中“亦长亦短”的不协调、不平衡问题凸显出来。需要解开发展悖论之谜：医院发展出了什么问题，如何让患者得到更多实惠，患者最想要什么样的质量？经过否定的思考，得到的肯定更为可贵，医院的健康发展。
一、应该确立小康社会医疗质量价值形态：尽心诊治与合理收费
发展的目的与治乱的目的都是为了改善与提高服务质量。年，国家卫生计生委推行“改善服务亮点展示与评选活动”。医院做好以下9项工作：全面实施预约诊疗、逐步推行日间手术、继续改善医疗质量、试行多种形式的信息推送、更便捷地实行出院费用结算、加强药事服务安全保障、做好急诊急救无缝衔接、深入推行优质护理、努力构建和谐的医患关系。年召开了总结表彰大会，评选出医院，医院荣膺“医院”称号。
为了弄清应该如何更有效地提高医疗服务质量，需要深入学习“三方五家”年的一份报告。“三方五家”有我国3个部门，还有世界银行集团与世界卫生组织，共同推出了一份具有国际视野与经济学视角的报告。报告是对中国医改的联合研究，副标题是“建设基于价值的优质服务体系”，即“以人为本的一体化服务体系”。“基于价值”就是符合全民与患者的需要与偏好，强调服务质量的价值根据，肯定价值的优先性，医院发展的价值取向。报告指出，尽管近年来中国越来越多的地区开展了质量改进工作，但整个系统层面的体制支持仍较薄弱，似乎没有确定优先干预领域与质量改进战略。目前的工作更多是应对滥用抗生素、暴力袭击医务人员等现有问题，而不是全面系统地解决问题，影响了群众对医疗机构及服务质量的信任。上述内容耐人深思，“没有确定优先干预领域”这句话，中肯而深刻。
抓“优质服务亮点”是必要的，医院，医院品牌增光，有助于增强对患者的吸引力。由于患者对质量需要的多样性，医院服务质量目标的多样性，会有很多亮点，亮点是质量的外在表现，有些属于质量手段。但患者更关心实实在在的质量，解除病痛，减低费用，是医疗质量的核心。质量内核是不发光的，给患者以暖心的质量体验。过度欣赏“亮点工程”，不利于补齐质量短板。笔者以为，医院的核心质量有两个，一个是尽心诊治，另一个是合理收费，这是小康社会医疗质量的价值形态。围绕这两个核心质量的亮点，才华而有实。
尽心诊治就是实心实意、全心全意地为患者治病。不能保证治好病，但一定会好好地治病。诊疗常规有统一要求，但医院不可能有同样的水平。医院、老专家和年轻医生，都有自己的“尽心尽责”。诊治不尽心，先进的诊疗手段也不能让患者满意。患者不可欺，他们是用人的尊严、身体与生命感受诊疗。有些患者救治无果去世了，家属不埋怨，还感谢，就是对“尽心”的感激。医护人员用行动与语言积累着“尽心”的证据，即使走向诉讼，法律也会主持公道。现今由于医疗的趋利化与人力的不足，不可能人人都很尽心，也难以做到十分尽心，应该承认这个现实，努力改变这个现实。
合理收费是在当时当地条件下无欺诈地收费。财政支持是公益性的保证。现今财政补偿不到位，多年的创收惯性一时停不下来，难以做到完全的合理收费。取消药品加成，立即提高了医事服务费，是总收入的结构性质换，患者能得到多少实惠，是个问号。刚刚试行，有些门诊医生就每次少开药，促使患者多次挂号。不解决医疗趋利化，医院总有办法创收。把营利性收费控制在适宜范围内，控制过度医疗的过度收费，控制医疗费用增长，是一项长期性任务。要客观地估量每一项改革措施的有效性。
医疗不是表演，质量是善举，需要诚信。尽心诊治与合理收费是良心质量，医院的良心，医院的良心，是医生护士的良心，不容易做到，但需要努力去做，任重而道远。
二、认真推行临床路径、联合诊疗、削减过度医疗是尽心诊治与合理收费的有力抓手
党的十八大以来，高度重视两个文明的协调发展。医院要把技术建设与思想建设抓好，两手抓，两手都要硬。尽心诊治与合理收费需要技术、管理与思想文化的支撑，需要制订系统的工作规划，建立工作机制，医院改革的重要内容。工作应该有重点、有具体措施，应该借助互联网，在临床路径、联合诊疗与削减过度医疗3个方面多下功夫。
临床路径是医学科学技术向个体化医疗的转化路径，是控制医疗成本的路径，是对每一例患者落实尽心诊治与合理收费的制度与方法。推行临床路径初期，只是侧重在规范诊疗。近些年，由于很多地方实行了DRGs付费与总额预付制，逐步重视到降低医疗成本与控制医疗费用。一种管理制度与方法能否在基层推行起来，取决于管理的需要与利益上的关联程度。在医保付费限额内把病治好，医院与患者的共同需要，在医疗费用约束下安排诊疗项目，在缩短住院日要求下诊疗项目日程化。医生具有“自由职业”特性，是否真心愿意走在别人规定的临床路径上，取决于医疗收入的利益保证与诊疗标准的科学性与权威性。医院推行临床路径，不是很受医生欢迎与重视。不能满足于制订了多少个病种的临床路径，要想办法让医生接受。临床路径真正发挥作用需要很长时间。医院存在着“两个中心”，服务“以患者为中心”，医疗“以医生为中心”，是两个利益主体，应保证医生的合理薪酬，进而让医生保证患者的权益。需要制定合理的医疗价格与建立有约束力的医保付费制度，形成新动力，建立相应的约束机制，是有效推行临床路径的前提。为了提高临床路径的科学性，要发挥各专科学会的作用，认真制订标准，及时修订标准，使之成为安全有效诊疗的根据，成为新技术的实施指南。各级卫生技术评估机构，要及时对重要的新技术项目从技术经济角度提供评估报告。
联合诊疗、多学科诊疗（MDT）、整合医疗是对每一例疑难危重患者保证尽心诊治与合理收费的重要措施，医院重要的医疗制度。现今分科越来越细，面对面接诊时间很短，专家常常忙于特需医疗，疑难重症患者的诊疗质量可想而知，即使最终取得了医疗效果，但走了很长的弯路。大医院应该认真对待这个问题，明确服务重点。中国医师协会成立了整合医学分会；南京中医药大学于年10月成立了整医院。联合诊疗已不仅是联合会诊，而是在新的理论基础上构建一种新的诊疗模式。医院先走一步。医院已进行了10多年的探索，制订了一系列联合诊疗的相关制度，编写了《常见肿瘤综合治疗指南》；上海中医院于年试行联合诊疗，提出了固定模式与随机模式，对有特殊意义的病例采用更正规的固定模式，突出的是没有过多增加患者的费用，引导医生们把兴趣集中在提高联合诊疗的能力上。医院联合会诊收费上千元，患者难以承受。解放军医院依靠手机云之家APP，进行多学科实时语音会诊，在手机上调阅患者资料，使联合诊疗简便易行。联合诊疗把分散的诊疗实力形成协作的诊疗能力，具有差异、互补与协同的特征，从联合、磨合到融合需要一个过程，需要扩展知识面，需要改进管理，培养联合诊疗的技术专家与管理人才。现在的科室结构稳定性强，灵活性不足，需要研究通过巧妙的组合（人-机组合），将不同病种、不同危重程度的患者及不同能力层次的医生组合起来，形成一些病种的联合诊疗小组，并探索未来新型科室的人才编成，医院的科室，整合适应联合诊疗的科室群。这是一个大的创新。医院要借助互联网搭建联合诊疗信息平台，并通过演练有效地运转起来。医院应该把医疗技术创新与医疗模式创新结合起来，树立联合诊疗观念，培养整合思维，打通专科之间的交流通道，增进相互了解，加深工作情感，形成联合诊疗文化，构建现代医疗服务新模式，医院结构的改革。
削减过度医疗是对每一例患者尽心诊治与合理收费的重要保障。国家卫生计生委于年10月与年6月两次发文要求医疗费用增长幅度降到10%以下。湖北省卫生计生委于年对省属14医院进行10项控费指标公示，有多项指标上涨。年3月，通过智能监管平台，对50个单病种进行费用公示，医院对医生贵重药物使用、耗材使用、辅助检查3项指标以科室为单位公示。江西省卫生计生委建立了医疗费用监控体系，医院收支情况，落实问责制。甘肃省医院收费监督，5年内有多名医生因过度医疗受到处分。辽宁省盘锦市利用电子处方系统，医院病历医嘱进行随机检查，对问题处方经专家确认后，警告相关人员，限期改正。可以看出，控制医疗费用、削减过度医疗不再是口号，很多单位开始采取有力行动。削减过度医疗要从宏观上发力，同时注重对每一病例的检控。上级医师检控下级医师，医务处、质控办检控科室。要注意从病历中发现问题。以往的病历检查注重书写方面，应该通过智能监控平台，把过度医疗列为重要内容。要研究制订削减过度医疗的激励办法，评选能治好病又收费低的医生。
摘自《医院》杂志年第3期文章《确立小康社会医疗质量的价值形态保证患者得到更多实惠》，参考文献略
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